蔡金城  新中医,1999,31(2):49

某某，男，45岁，1995年2月初诊。腹胀如鼓，青筋显露，腹围102cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈深度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30ml，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50ml，舌红、苔黄，脉沉细缓无力。B超检查示：肝硬化腹水。胸部X线摄片示：胸积液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝两对半为小三阳。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6g，法半夏12g，党参、黄芪各30g，白术60g，茯苓15g，甘草3g，大腹皮20g，厚朴、当归各10g，每日1剂，水煎服。
　　二诊：服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日10余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下10余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻10余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg阳性，腹围缩小至89cm，随访1年未见复发，并能上班工作。
　　按：治疗肝硬化腹水，中医和西医大多从利小便入手，使腹水消退，很少提及从利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红、苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，语音低微，乏力气短，脉沉细缓无力，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气而摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90g，意为塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30g以上，重证需用60g左右”〔1〕。总结前辈及本人治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。

参考文献
　1　陈泽霖，宋祖檠主编.名医特色经验精华.上海：上海中医学院出版社，74～75
－－－－－－－－－－－这是一篇好文章
－－－－－－－－－－－以前见过凌耀星先生的著作中也提到重用白术治肝
－－－－－－－－－－－好像皮沙士先生用四神汤效果也不错，倪师称其为”帮助排尿又不伤正“。
－－－－－－－－－－－我觉得还少了一点。
－－－－－－－－－－－此患者为典型的白术体质，所以重用白术效捷，但不可以之为治肝硬化的定律。
白术体质不可重用参，注意向黄芪体质，进一步姜附体质转化的趋势。与姜附体质相鉴别的关键在于脉象。

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－－－－－－－－－－－附黄煌医案一则：白术附子体质患者的保肝方---五苓散合真武汤案

高某，男，40岁。于2006年02月07日初诊。脸色黄暗，巩膜黄染。有乙肝家族史。曾经乙肝大三阳，现已经转为乙肝小三阳。去年以"食欲下降，怕冷胃痛，两肋胀痛"为主诉在八一医院住院检查，诊断为肝硬化、脾肿大，现怕冷，两肋胀痛，食欲不振，厌油腻，油腻后腹泻，泻后腹痛，查其下肢凹陷性浮肿。舌淡嫩，苔薄白腻。脉软中空，90次/分。黄师处以五苓散合真武汤方：白术30克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻40克，肉桂6克，桂枝10克，白芍30克，制附片6克，干姜6克，红枣30克。六剂药后症状明显改善，怕冷好转，下午晚上两肋胀痛消失，食欲增加，大便成形，疼痛消失，下肢不肿，稍有腹胀，咽喉稍有不适。舌淡嫩苔薄白腻，脉搏软，84次/分。原方白术加至60克续服。


波按：《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹，死肌”，又说“久服轻身”。适合使用白术者以面黄肌松虚浮者为宜。其人多面色黄，眼睑微浮肿，呈黄肿貌，肌肉松软，容易浮肿，特别是早晨尤为明显，如眼睑浮肿。就诊时多懒于言语，行动显得困重，舌体多胖大，舌质淡红或暗红，黄师称此为白术体质。黄师经验，这种面色黄，肌肉松，有浮肿貌，大便不成形，或容易腹泻等体质类型的肝硬化患者可用五苓散，其中白术应重用。附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆之品，一般不会轻易使用。附子证和附子体质的出现往往提示疾病已经处于较严重的阶段，病人常表现出“脉微细”，精神萎靡、极度疲劳感，声音低微，畏寒、四肢冰冷，大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等，浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，或出现腹水等。如果检测血压，多见血压偏低，同时心功能与肾功能可能也低下等。此症候群的出现，黄师称为附子体质，即传统的肾阳虚体质，在这种情况下非用附子不可。从五苓散到真武汤，体现了白术体质到附子体质的转变，从水液代谢的障碍到整个人的机能的衰弱，精神状态的逐渐萎靡，这种体质的转变和疾病的发展是一致的。此案中该患者属于白术体质，目前兼有附子证，如果继续发展必将是附子体质。体现为虽有怕冷但精神状态尚可，虽有泻后腹痛、下肢凹陷性浮肿，但尚未出现下利清谷、全身浮肿或腹水等，故用小剂量的附子肾阳虚症状就明显缓解了。因此，抓住这种体质的转变对指导我们临床用药（在此案中体现为选方和对白术与附子剂量的把握)有极大的指导价值。
－－－－－－－－－－－蔡氏一案附可用可不用，黄师一案附必用。比较二者可窥见体质转化的路线。
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盖先生是临证查机之人，似愚实捷，良医之为也
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呵呵，二十多年前，我一个亲戚就专门通过利大便来治疗腹水。是个民间走方医，治不好腹水（也许是农村人穷没钱治疗)，但常常有腹水病人从医院抬回家等死的，腹胀，二便不通，呼吸困难去找我那亲戚。他的办法简单：弄些巴豆霜和入一包六一散，让病人调水喝，服完10多分钟马上二便大泻，腹胀小下去，收费50元，够他喝两天。