主笔□鲁 伊

亚洲是乙肝病毒肆虐的重灾区，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亚洲。而根据1992年全国乙肝血清流行病学调查的结果，中国的乙肝病毒携带者近1.3亿人，平均每10个人中有一个，感染率更高达57.6%。



　　地球上，对人类健康威胁最大的病毒是什么？



　　你的脑中，或许马上会闪现出艾滋病毒、禽流感病毒、SARS病毒、脊髓灰质炎病毒、埃博拉病毒、马尔堡病毒等种种答案。但实际上，正确答案，却是乙肝病毒。



　　根据世界卫生组织截止到2005年的统计数据，全球乙型肝炎病毒感染者总数超过20亿，其中3.5亿人会成为慢性乙肝患者。亚洲是乙肝病毒肆虐的重灾区，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亚洲。而根据1992年全国乙肝血清流行病学调查的结果，中国的乙肝病毒携带者近1.3亿人，平均每10个人中有一个，感染率更高达57.6%。



　　如果说这个有15年历史的调查结果已经不能反映目前的发病趋势，从中国疾病预防控制中心每月公布的传染病疫情报告中，或许能瞥见问题一斑:2007年8月1日到8月31日，全国(不含台、港、澳地区)乙肝发病人数12.4674万人，死亡80人，高居榜首。与此相对照，艾滋病，发病717例;禽流感，0例;SARS，0例;脊髓灰质炎，0例。



　　乙肝病毒不像艾滋病毒那样，短短几年中就会致人死亡。但是，这个沉默杀手的伤害力一点都不比那些臭名昭著的病毒弱。迄今为止，全世界没有一种药物可以根治乙肝。慢性乙肝病毒感染是导致原发性肝癌——最难治疗的一种癌症，即使在美国，5年存活率仍不到10%——和肝硬化的最主要原因。没有适当的治疗或监控，1/4的慢性乙肝患者会因这两种疾病而死亡。



　　然而，乙肝病毒又是最容易预防的病毒之一。



　　与人们通常所误解的不同，乙肝病毒的传播，主要通过母婴、血液和性交三种途径，有人将这三个英文单词的首字母连起来，形象称其为“BBS传播”(两个B分别代表Birth和Blood，S代表Sex)。控制好这三个环节上的交叉传染，就几乎扼住乙肝病毒的喉咙，而这场预防战争中最有力的武器，便是疫苗。



　　1967年，萨尔·克鲁格曼(Saul  Krugman)率领的研究小组历史性地发现乙肝病毒(Hepatitis  B  Virus)后不久，以乙肝病毒感染者血清制成的第一代乙肝疫苗就在实验室中诞生了。从1986年开始，更安全、有效的新一代商业乙肝疫苗出现，制药厂之间的互相竞争，使得疫苗的价格20年中迅速下降，从最开始时的150多美元一剂，降低到现在的几块钱人民币一人份。



　　根据世界卫生组织的调查，未感染乙型肝炎病毒的人，按规程注射3针乙肝疫苗，95%以上可以获得对乙肝病毒的终身免疫能力。那些第一轮注射无免疫应答的人，再次注射后，44%到100%的人也可以获得免疫力。



　　疫苗的注射时间，直接影响到它的效力。乙肝病毒有个很奇怪的特性:对于免疫力强的成年人，一次性大量接触乙肝病毒，要么爆发来势汹汹，但绝大多数会在短期内好转并从此具有免疫力，要么并不发病而直接获得免疫，很少转变为实际上更为危险的慢性乙肝。但是，对于免疫力较为低下的新生儿和儿童，就是另外一回事了。出生时感染乙肝病毒的孩子，90%会转变为慢性乙肝患者，如果在1岁以前感染，这个比例会下降到30%。如果5岁后才接触乙肝病毒，则只有6%的人会成为慢性乙肝病人。



　　因此，乙肝疫苗注射时间越早，作用就越好。如果可以在出生的24小时内接种第一针乙肝疫苗，即使母亲是乙肝病毒携带者，也能成功实现母婴阻断。而随着时间流逝，预防会变得越来越困难。事实上，在世界卫生组织公布的乙肝免疫指导大纲中，甚至建议在乙肝高流行率(大于8%)的国家中，没有必要在普通成年人群中接种乙肝疫苗，因为这些人极可能已经在成长过程中接触过乙肝病毒而获得免疫力或被感染——在这两种情况下，乙肝疫苗都没有作用。



　　乙肝病毒和疫苗的这些特性，注定了遏制乙肝流行的努力，从根本上必须也只能是一种国家行为。80年代早期，美国最先开展了面向新生儿和学龄儿童的乙肝疫苗国家免费接种行动。效果极其显著:乙肝发病从80年代的每年平均26万例减少为2004年的不到6万例(其中未能为计划免疫所覆盖的亚裔新移民占绝大部分)。根据2002年发表在《传染病学报》(Journal  of  Infect  Disease)上的一项抽样调查结果，到1998年，美国乙肝病毒的新感染率，已经降到每10万人3例。



　　美国的成功经验，催生了世界卫生组织的对抗乙肝全球战略。1992年，世界卫生组织推荐全球所有国家将乙肝疫苗纳入国家计划免疫的范畴内。沙特阿拉伯是这一轮行动中的模本。在实行儿童乙肝计划免疫项目后，仅用了8年时间，就将儿童的乙肝病毒感染率，从7%降到了0.5%。



　　1992年，中国开始将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，要求所有新生儿接种乙肝疫苗，但是疫苗和接种费用由家长支付。2002年，乙肝疫苗被正式纳入计划免疫，疫苗免费，但家长仍需支付少量接种费。决定性时刻出现在2005年3月24日，国务院总理温家宝颁布第434号国务院令，公布了《疫苗流通和预防接种管理条例》。其中最重要的一项内容，就是对全国所有新生儿，实行全部免费的乙肝疫苗接种。



　　之所以经历如此曲折过程，卫生部计划免疫专家咨询委员会委员刁连东在接受本刊记者采访时指出，经费，是一个很大的制约因素。他算过一笔账，单卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗和乙肝疫苗这五种疫苗，如果全部由国家财政负担，每年至少是50个亿的开支。但这远远不是最大的问题。更困难的，是计划免疫所需要的人员培训和相关基础设施建设。光是“冷链”——疫苗对温度的要求相当苛刻，乙肝疫苗的生产、运输和储存，都需要在2到8摄氏度的环境中，这一环环相扣的物流系统，被称为冷链——在边远地区，就是一个巨大的挑战。



　　在这个问题上，卫生部显示出了难能可贵的开放姿态。无论是与国际扶轮组织的内地贫困地区乙肝疫苗接种合作项目，还是与全球疫苗免疫联盟(GAVI)和儿童疫苗基金在疫苗和注射器材采购上的合作，乃至最近的与肝炎防治基金会和斯坦福亚裔肝脏中心在青海开展的50万儿童接种项目，引入的，并不仅是必须的资金，还有影响更为深远、超越了乙肝这一话题范畴的人、经验、管理制度和公共卫生理念。所有这一切，让我们有理由期待，在美国和沙特出现过的奇迹，可以在中国重现。



　　9月10日，在武汉召开的中国科协年会上，履新不久的卫生部长陈竺说，“中国要把乙肝大国的帽子扔到太平洋去”。一位与陈竺相识多年的流行病学家谈及此事，面带意味深长的微笑:“你什么时候见陈竺说过没把握的话？”-



根治乙肝的青海实践



　　2008年5月，青海将成为中国第一个14岁以下人群完全受乙肝疫苗保护的省份。



　　程林(化名)家的院子里，长着一棵大李子树。正是夏末秋初，树上累累结满了指头大红红绿绿的果子。



　　这树，是他2001年被诊断出患有乙肝后不久栽下的。辗转传来的偏方，说李子清肝养肝，能治肝硬化和腹水。所谓有病乱投医，总是宁可信其有——但好像和在西宁一家社区医院抓来的中草药一样，并没起到什么作用。几年来，为治病，这个46岁的农民，几乎倾尽所有，病情终于还是发展到了肝硬化晚期这一步。



　　这一天，是县上下来的卫生队给娃儿们打疫苗的日子，村里很多人都溜达到学校门口看热闹，然后溜达回来说新闻。程林也站在旁边听一耳朵。这疫苗，他知道。那年去西安看病时，大夫说过，打3针，就能预防他这个病。可是贵得很。如今，听说是免费给娃儿们打——居然有这么好的事。雨后的阳光透过树影照在程林脸上，映得那表情有点快乐的样子，却也带着几分凄凉:至少，他的病，不会再在自己后代身上延续吧……



　　9月10日，中国肝炎防治基金会支持青海50万儿童乙肝疫苗免费接种项目(简称“青海项目”)在西宁正式展开。



　　这一项目，加上国家从2002年1月开始实行的新生儿乙肝疫苗计划免疫，以及2006年中国肝炎防治基金会在海南州先期推行的儿童免费乙肝疫苗接种项目，将使青海省在2008年5月，全部3针接种工作完成之时，成为中国第一个14岁以下人群完全受乙肝疫苗保护的省份。



　　“我们是在见证流行病学上的一个历史时刻。”苏启深，斯坦福大学亚裔肝脏中心执行主任、青海项目的发起人之一，感慨地说。卫生部疾病预防控制局副局长郝阳解释，如果这一项目的实践可以在全国推广，只需要两代人，中国就可以摆脱乙肝大国和肝癌大国的帽子，在2050年实现全国乙肝病毒携带率低于1%的目标。



　　一场演唱会带来的100万美元



　　青海项目之所以能付诸实践，美国赵修平夫妇基金会慷慨捐赠的100万美元，起到了关键作用。可谁也不会想到，所有的一切，竟源自一场蔡琴演唱会。



　　这已经是一个惯例了，每两年，由美籍华人组成的慈善组织——美华防癌协会，邀请蔡琴到美国东部和西部开演唱会，为协会的防癌工作募集善款。2006年4月28日，就在和夫人一道听演唱会时，赵修平遇上了此前在其他公益活动中见过几面的苏启深。



　　赵修平毕业于台湾交通大学，几十年前到美国留学，在伯克利大学拿到博士学位后，正赶上IT热潮在硅谷兴起。他创办了几家颇为成功的公司，其中专门为其他半导体产品制造商提供设计工具和系统模块的一家，在行业内地位数一数二。在美国几十年，他也接受了美国人的理念，“你的钱不是你自己的，而是委托你管理的，要好好把它们花出去”。演唱会上，苏启深向赵修平提起他所在的斯坦福亚裔肝脏中心正在青海省海南州推行为学龄儿童无偿接种乙肝疫苗的项目，赵修平一听，立时生了兴趣。



　　苏启深是斯坦福大学医学院临床系教授，在临床治疗中，他发现，尽管亚裔美国人仅占美国人口总数4%，但在美国的125万慢性乙肝病毒感染者中，亚裔却占到了一半以上。亚裔男性的肝癌发病率，更比白种人高出9倍。“作为一名医生，我最清楚，乙肝到目前为止都没有可以将其治愈的药物，预防，是最有效最经济的解决乙肝办法。”苏启深说。出于这一原因，1996年，身为亚裔的他创立了专门帮助亚裔人群了解、预防和对抗乙肝的非营利性公益组织——斯坦福大学亚裔肝脏中心(Asian  Liver  Center  at  Stanford  University)。



　　从2001年开始，亚裔肝脏中心启动了“翡翠丝带”运动，以一个形取中国字中的“人”、色取亚裔文化中象征好运长寿的翡翠的丝带，作为活动标志，借助电视、电台和公交车车身广告的途径，吸引公众对亚裔乙肝和肝癌的关注。



　　随着亚裔肝脏中心的影响逐渐增大，苏启深及同事的工作也得到了国内医学界的关注。1999年12月，在北京参加一个肝癌专题讲座时，苏启深与中国肝炎防治基金会和汕头大学医学中心建立了联系。在一些更偏重于学术性的合作项目后，2006年，亚裔肝脏中心与肝炎防治基金会、青海省卫生厅、香港择善基金会以及上海顶尖堂合作，对海南藏族自治州的6.7万名师生进行乙肝健康教育，并为5.5658万名学龄儿童免费注射了乙肝疫苗。在演唱会上遇到赵修平的时候，苏启深在为这一项目的即将启动而兴奋。“如果有足够的资金，完全可以将这个项目推广到整个青海省。”苏启深说。“这个，我们可以谈。”赵修平说。



　　看完苏启深准备的一大摞项目计划书后，赵修平问，“要做这个事，你看，需要多少钱？”“50万美元差不多够了，当然越多越好。”“我给你100万美元。”



　　青海的天时地利人和



　　中国的乙肝病毒携带率，南高北低，与甲肝北高南低的趋势正好相反。在此之外，西藏、青海、甘肃等边远地区，由于医疗卫生基础薄弱，居民收入水平低，国家计划免疫推行前自费接种疫苗的比例低，携带率常常高达17%至20%。而在浙江、广东、广西、海南这些东南沿海地区，乙肝病毒携带率也较高。



　　在众多省份中，为什么单单选择青海，作为开展这项有历史意义的活动起点？中国肝炎防治基金会副理事长、曾担任过卫生部疾病控制司司长的王钊说，这是综合了多种现实因素后做出的选择，而青海地方政府的积极配合，也是促成此事的一个重要原因。



　　“乙肝疫苗接种的规律，是接种时年龄越小，获得免疫的效果越好，最理想当然是在出生24小时内就完成首针疫苗的接种。这种理念，我们从1992年把乙肝疫苗纳入计划免疫管理的时候就开始倡导。”王钊说。因此，在北京、上海、广州这样的大城市，以及东南沿海一些比较富余的省份，早在国家的免费计划免疫实施前，许多家长就已经给孩子注射过了乙肝疫苗。中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰透露了已经完成尚未公布的第三次全国乙肝血清流行病学调查数据，在东部许多省份，5岁以上的儿童乙肝病毒携带率已经降到了1%以下。根据世界卫生组织的建议，只要按规程接种3针乙肝疫苗，就可获得终身免疫，不推荐补打加强针。钱要花在刀刃上。在计划免疫施行前疫苗接种率较低、乙肝发病率较高的省份，自然成了重心所在。



　　青海省在免疫工作上积极、开放的态度，无论是肝炎防治基金会的王钊和苏崇鳌，还是亚裔肝脏中心的苏启深以及捐资人赵修平，都交口称赞。中国疾控中心的梁晓峰，更是用上了“感动”这个词。“青海省在免疫工作上，之前有两件事情让我很感动。”梁晓峰说，“第一件是最早的麻疹疫苗强化免疫活动，完成的质量相当高，有效控制了麻疹疫情的发生和流行。第二件，就是去年在黄南州与世界卫生组织合作的提高乙肝疫苗首针及时接种率的项目，一下子把首针24小时接种率从16%提高到80%多。这非常不容易。”



　　紧邻甘肃的黄南藏族自治州，州府是著名的历史文化名城同仁。平均海拔3600米的土地上，主要是分布在黄河沿岸和隆务河沿岸的河谷山地。尽管风景优美，居民的生活却并不富裕，而南部畜牧业为主的经济形态，令人员的流动性很大，居住相对分散。所有这些，都是实行计划免疫的巨大障碍。



　　“在医院分娩占大多数的地方，计划免疫的实行和管理并不困难，孩子生下来就可以把准备好的疫苗打上。”青海省疾控中心负责冷链管理的一名工作人员介绍说，“但在家庭分娩占多数的山区和牧区，要想在孩子出生24小时内打上疫苗，那就困难多了。”



　　据青海省卫生厅的数据，2006年1月到6月，黄南州在医院出生的新生儿数为1415人，在家出生的新生儿数却是1898人。每在家中出生一个婴儿，就意味着162个上门服务接种点中的一名卫生员，得到消息后，马上要背起装满冰块的冷藏包，带着疫苗，走上也许是几个小时的山路，赶去为新生儿接种。



　　而这一次，在肝炎防治基金会和亚裔肝脏中心提供的价值70万美元的疫苗和注射器之外，青海省政府也从财政中拨出200万元，为西宁市所辖区县的18万学龄儿童免费提供疫苗注射，令项目覆盖面遍及青海省所有14岁以下的儿童。



　　今年早些时候，美国前总统比尔·克林顿曾到哈佛大学演讲。他说，人们容易为一些数字一些目标而激动，但是，更重要的是看到那些数字背后、透过数字呈现出来的根状体系的逐步生长。青海乙肝疫苗项目惠及的，从表面看，似乎只是50万离我们如此遥远的青海儿童。以中国13亿人口之多，摊薄了，对乙肝携带率的影响，或许并不显著。然而，经过它所反射出的公共卫生理念的转变，以及一个国家在建设更高效、更完善的公共卫生体系上的努力，却可能在很长一段时间里，改变我们每一个人的生活。



　　毕竟，在现代社会中，没有人是一座孤岛。-



一支疫苗的旅行



　　青海平安县古城乡中心学校的一间教室里，县卫生院的工作人员正在给一个班接种乙肝疫苗。站在排头的男孩歪着脑袋，努力读盒子上的小字:“CHO”，“重组”，“疫苗”，“华北制药”，“石家庄”……



　　“哈，石家庄，我知道。”他回头对身后的女孩说，“我爸打工去过那里，是河北省的首都。”



　　“去你的，什么首都，那是省会。”



　　“反正挺远的，我爸那年回来，坐火车得好几天呢。”



　　男孩并不知道，给他们接种的疫苗，其实经历了更迢远、更复杂的时空旅行。



　　自从1798年，英国医生琴纳发明可以预防天花的牛痘疫苗以来，直到20世纪中期，所有的病毒疫苗，都是从被病毒感染的器官、动物组织或鸡胚中提取的。这些含有灭活或未经灭活的病毒的疫苗，在注射入人体后产生某些特定的抗体，中和或是预防病毒感染。其中一些含活病毒的疫苗还可以激发T细胞的免疫反应，从而清除掉体内已经被感染的细胞。



　　尽管从20世纪初开始，科学家就在试图找出对抗病毒性肝炎的疫苗，但苦于找不到对应的介质，在几十年中，这项工作一直停滞不前。直到60年代，在萨尔·克鲁格曼详细描述和定义了甲肝病毒和乙肝病毒特征的前后，另外的两个研究小组也做出了实质性的突破。



　　在一名患有白血病和乙肝的澳大利亚原住民的血清中，巴鲁克·布伦博格(Baruch  Blumberg)分离出了一种特殊的抗原。此后发现，当病人急性或慢性感染乙肝病毒后，血液中就会产生这种抗原，刺激免疫系统产生反应。这就是俗称“澳抗”的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。与此同时，阿尔弗雷德·普林斯(A.M.Prince)率领的另一个研究小组，在研究输血引起的乙型肝炎感染时，也发现了同一种抗原。



　　乙肝病毒表面抗原的发现，为寻找乙肝疫苗指出了一条新道路:如果从感染者的血清中分离出这种直径约为22纳米的表面抗原颗粒，用来人为刺激身体生成抗体，也许就可以用作疫苗，预防乙肝感染。萨尔·克鲁格曼率领的研究小组制成了第一支实验性疫苗。此后，对克鲁格曼实验室制备的血清疫苗进行分析后显示，当每毫升血清中含有约1微克乙肝病毒表面抗原时，就可以产生预期的免疫反应——这意味着，批量生产价格能为大众承受的乙肝疫苗完全可能。接下来的工作，就只是如何提高乙肝病毒表面抗原的含量以及进一步提纯的问题。1981年，第一支血清提取的商业化乙肝疫苗在美国上市。



　　血清苗浓度高，免疫效果好，但有两个最大缺点。第一是成本高且不可避免会遭遇产量的瓶颈，第二则是使用感染者的血清制造，有灭活不彻底或被其他病毒污染的危险。一个革命性飞跃发生在约翰·安德斯(John  Enders)发明了在实验室中人工培养被病毒感染的人体细胞的方法之后。这样，在疫苗制备过程中，可以对病毒灭活有更好的控制。但血清来源仍是问题，而污染的可能依然存在。



　　80年代初期生物工程技术的发展，提供了另一种安全、廉价和大批量生产的可能，那就是采用细胞重组法制备乙肝疫苗。最先出现的是重组酵母法，最常用的细胞，是用来发酵啤酒的啤酒酵母。因为这种酵母广泛存在于自然界中，可能引起的过敏反应较小。在美国市场上，获得FDA许可的两家乙肝疫苗制造商葛兰素史克和默克公司，直到现在采取的仍是这种办法。



　　在接受本刊记者采访时，葛兰素史克(中国)疫苗部技术人员介绍了重组酵母法乙肝疫苗的生产过程。第一步，是将乙肝病毒表面抗原基因克隆到质粒中，然后转到啤酒酵母细胞内，进行表达。在细胞培养的过程中，乙肝病毒表面抗原蛋白不断增多，达到一定浓度后，将酵母细胞破碎、收集并纯化抗原蛋白，就获得了最初的纯品苗。



　　这些纯品苗当然还不能直接注射到人体内。按照规范，还需要“换盐”，加入生理盐水稀释，“制苗”；加入氢氧化铝作为佐剂，使疫苗注射到体内后可以缓慢释放，“检验”；对半成品进行质量检查，“分装”；将疫苗分装到小瓶中，“灯检”；在灯下检查疫苗中是否有杂质，“包装”、“入库”、“送检”；将生产出的每一批疫苗样本送药品监督管理局批签发。



　　受限于价格和供应量，进口疫苗并不能满足国家计划免疫的需求。而中国本土基因工程乙肝疫苗的制造，开始于90年代初。中国肝炎防治基金会秘书长苏崇鳌介绍说，最早的两条生产线，都引进自默克公司，一条在北京天坛生物，另一条在深圳康泰。这之后，上海生物技术研究所又从当时的史克必成公司引进了一支酵母基因工程乙肝疫苗分装线。不过，在这次青海50万学龄儿童无偿注射乙肝疫苗活动中，集中采购的，却是华北制药金坦生物技术公司生产的重组CHO细胞乙肝疫苗。



　　CHO细胞，是中华仓鼠卵巢细胞(Chinese  Hamster  Ovary  Cell)的英文缩写。这种从中华仓鼠卵巢中提取培养的细胞系，与啤酒酵母一样，同为基因工程制药业中最常用的载体。



　　“因为是哺乳动物细胞系，由CHO细胞表达出来的乙肝病毒表面抗原，同啤酒酵母表达出来的抗原相比，是与人体蛋白更接近、更容易吸收的糖基化蛋白。”金坦公司负责疫苗业务的黄丽华总工程师说，“用CHO细胞表达已经成为生物制药业的主流。有资料显示，目前美国的在研药物中，有70%是用CHO细胞表达的。”



　　不管是重组酵母疫苗还是CHO疫苗，生产出来并不是终结，它还必须安全有效地运送到最终用户手上。作为一种生物制品，疫苗对温度的要求极为敏感，不仅保存要在2到8摄氏度的环境中，连运输也不例外。专业上，将这一环环相扣的过程，形象地称为“冷链”(Cold  Chain)。



　　计划免疫专家刁连东在接受采访时指出，冷链建设，其实是制约中国政府此前一直未能将乙肝疫苗纳入计划免疫范畴的主要原因。在世界卫生组织公布的疫苗安全指导手册中，乙肝疫苗对温度要求的敏感度，排在第4位，仅在口服脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗和百日咳腮腺炎疫苗之下。“最怕的是冻。”黄丽华说，“一冻就完全失效，打上也没用。”而乙肝疫苗要在婴儿出生后24小时内注射第一针、间隔1个月和6个月后再注射第二、三针的要求，又额外增加了冷链管理的难度。一台冰箱，在城市中，或许是司空见惯的寻常物，但在电力供应都成问题的乡镇，却是了不起的稀罕物，更遑论偏僻的山村？



　　古城乡卫生院里，平安县疾病预防控制中心计划免疫科科长沈贞带点炫耀的神气指给人看疫苗接种室里的两台白色大冰箱。那或许是这个简陋的乡村医院中最奢侈的电器。“卢森堡项目时配的。”从2001年起，卢森堡政府分两期投入近160万美元，援助青海省的冷链建设和安全注射培训，除了冰箱，配套的冷链设备还包括疫苗运输箱和冷藏背包——“在牧区，新生儿的计划免疫，全得靠卫生员背着背包一家一家的上门注射。”青海省疾控中心负责冷链管理的技术人员介绍说。在国际组织帮助下铺就的完善冷链，成为青海省可能实施乙肝疫苗学龄儿童全面接种的现实基础。



　　从石家庄开发区天山大街106号出发，装在冷藏货车中的32万份疫苗，沿307国道一路西行。过太原，经绥德，与古长城一路相望，直至吴忠。在那里，转走109国道，过兰州不久，就到了西宁。以西宁为中点，一组组的疫苗在冷藏箱中继续自己的旅行:互助，平安，尖扎，同仁，泽库，玛沁，甘德，玛多，玉树，都兰，格尔木，德令哈……在那里，它们将分散成更小的单位，拼成更大的一张网，将72万平方公里的一块土地，隔绝在乙肝病毒的威胁之外。



　　男孩不会想到这么多。针头扎在左胳膊上——几年之后，他会从生理课本上学到，这个地方叫做上臂三角肌——他很大声叫了一声“哎哟”，然后发现有点虚张声势，不好意思笑了。走向设在教室后部的观察点时，他跟身后的女孩扮了个鬼脸：“一点都不痛，我逗你玩呢。”-



萨尔-克鲁格曼：毁誉集一身的乙肝疫苗之父



　　在美国医学院的必修课中，萨尔·克鲁格曼(Saul  Krugman)这个名字至少会出现两次:一次作为乙肝病毒的发现者和乙肝疫苗的发明者，在病毒学或流行病学课上被追思缅怀;另一次，则是作为有争议的医学实验的主要负责人，在医学伦理课上被激烈讨论。



　　萨尔·克鲁格曼1911年出生于纽约布朗克斯，父母是“十月革命”前后涌入美国的俄国移民。因为家境贫寒，克鲁格曼的求学之路相当曲折，直到1939年才在弗吉尼亚医学院拿到医学学位。1941年，克鲁格曼加入空军，成为南太平洋战区的一名随机外科医生，直到1946年2月才回到纽约。从贝尔维尤医院一名不拿薪水的实习医生做起，到1960年，因为出众的业务水平，他已经成为这家医院的儿科主任，并担任纽约大学医学院的教授和系主任。



　　为萨尔·克鲁格曼带来最大荣誉和最大争议的，是他从50年代中期开始的一系列与传染病有关的工作。建成于30年代的杨柳溪州立学院是一所专门收容精神病人的精神病院。由于经费削减、收容者众多、管理不善，这里的条件极其恶劣，成为麻疹和肝炎等众多恶性传染病的渊薮。时任议员的罗伯特·肯尼迪在一次演讲中，曾将这里比成“蛇窟”。



　　为了解决杨柳溪州立学院传染病泛滥的问题，院方找到萨尔·克鲁格曼和他的好朋友罗伯特·瓦尔德(Robert  Ward)。之后不久，琼·吉列思(Joan  Giles)也加入这一队伍。在进行了细心的临床和流行病学研究后，萨尔·克鲁格曼和他的同事发现，新入院的精神病人一入院，很快就会感染上肝炎，除非是此前就已经感染过。而且，虽然看起来都是一样的肝病，事实上，它们却是由两种不同的病毒所引起。以前人们以为的“复发”，其实是再次感染了不同的病毒。克鲁格曼将这一发现写成论文，发表在1967年5月的《美国医学联合会杂志》上，这就是病毒学历史上具有里程碑意义的《传染性肝炎:两种临床上、流行病学上和免疫学上都截然不同的感染》。



　　萨尔·克鲁格曼继续寻找可能治疗或预防这两种不同肝炎，尤其是潜伏期更长、长期预后不佳的后一种肝炎——今天我们所称的乙型肝炎——的方法。在一次试验中，萨尔·克鲁格曼将乙肝病人的血清用10倍的水稀释，在98摄氏度下加热1分钟，结果他惊奇地发现，血清中的病毒被杀死了，但抗原似乎还有活性。他因此猜想，将这种血清制品注射到未感染过乙肝病毒的人体内，或许可以起到免疫作用。



　　他在杨柳溪州立学院开始了大规模人体试验。主要的试验对象，是院中和新入院的患有精神病的儿童。在试验中，克鲁格曼及其同事给29名儿童注射了用上述办法灭活的带病毒血清，然后加以观察。证据显示，这些血清中的乙肝病毒并没有全部被杀死，因为一部分试验对象因此感染上了乙肝病毒。而在那些没有感染的儿童中，为了测试注射灭活血清是否能产生免疫以及免疫效果如何，克鲁格曼又给他们注射了完全没有加热灭活的乙肝病人血清。结果显示，59%的试验对象获得了完全的免疫。



　　1971年7月，萨尔·克鲁格曼将这一试验结果正式发表。以感染者血清制备疫苗的方法此后被进一步完善，并从小规模实验室制备走向商业化生产。1981年，第一种经过FDA许可的血清乙肝疫苗在美国上市，数以千万人因此而不再被乙肝病毒所威胁。



　　然而，以精神不健全的儿童为试验对象、并给其注射明知可能导致传染的含病毒血清的做法，也给萨尔·克鲁格曼招来许多批评。而后，又有人调查出，尽管克鲁格曼与这些儿童的家长签订了知情同意书，告知试验内容，但在实际操作中，很多家长被告知，如果不参加人体试验，他们的孩子就不能在精神病院中继续住下去。尽管没有证据显示克鲁格曼授意这样去做，作为试验负责人，他无疑要为这些有悖医学伦理的做法承担责任。



　　1995年10月26日，萨尔·克鲁格曼因脑血栓在佛罗里达州去世。-  

来源: 三联生活周刊
－－－－－－－－－－－1.2亿乙肝病毒携带者――这顶“肝病大国”的帽子曾压得中国人透不过气来。“所幸，经过肝病学家几代人的不懈努力，这个局面正在改写。” 中华医学会肝病学分会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授欣慰地说。“不过，光有医生的努力显然不够，老百姓的参与才是最重要的。”

　　吃饭不传染乙肝

　　对贾继东的采访从3个问题开始：

　　“您出门诊戴口罩吗？”“不戴。”

　　“您握过病人手吗？”“常握。”

　　“您跟乙肝病毒携带者一起吃过饭吗？”“吃过。照片就登在肝炎基金会的网站上。”

　　谈到对乙肝患者的歧视，贾继东的语速明显加快，“聚餐不会传播乙肝，这已是学术界的共识。”如果吃饭能传染，中国就不止这么多病人了，13亿人肯定无一幸免。既然中外乙肝指南明确了病毒的传播途径，剩下的就是人们对科学的态度问题了。贾继东指出，对肝炎病人的恐惧和歧视，不仅是无知，而且是自私。

　　打疫苗，中国受益匪浅

　　古人云，“上医医未病之病”。最好的治疗是预防，而预防乙肝最好的办法就是打疫苗。贾继东说，通过推广乙肝疫苗注射，我国乙肝病毒携带率已下降了近30%。北京、上海等大城市效果尤其明显，15岁以下孩子的阳性率已接近国外发达国家，5岁以下孩子阳性者几乎为零。“这在全世界，都是个了不起的成就。”

　　贾继东强调，必须澄清两个概念。首先，“发病率”和“传染病报告率”不同。由于报告体系完善了，有可能报告例数增加了，但绝对数值是在减少。另外，真正的“急性乙肝”很少见，大多数还是以前感染导致的慢性病。

　　此外，预防还包括安全注射、避免多性伴、避免无防护的性行为等。在国际上，目前强调的是“标准防护”，即如果接触病人的分泌物、排泄物、皮肤创口，都要当成有病毒来隔离、消毒。

　　抗病毒治疗有“三点”

　　谈到乙肝抗病毒治疗，贾继东说，要把握好“起点”、“拐点”和“终点”。

　　所谓抗病毒治疗的“起点”，就是掌握好治疗的适应症。目前认为，如果DNA复制活跃，同时转氨酶升高两倍以上，就要开始抗病毒。如果转氨酶在1―2倍之间，要根据肝脏病理变化、年龄是否大于40岁、是否有肝癌的家族史，决定是否治疗。如果是肝硬化的病人，只要病毒复制活跃，就应开始治疗。

　　“拐点”主要针对的是病人常用药――核苷类似物，过去得用完整个疗程再说；现在则是用到3个月至半年，如果对病毒的抑制效果较差，就应该考虑加药或换药。“过去治疗就好比要等秋后算账，现在夏天就能看出庄稼的长势，可以及时调整了。”

　　治疗“终点”，则是何时停药的问题。使用干扰素的患者，疗程是半年至1年，总的来说，疗程相对固定，但疗程越长，疗效越好。对用核苷类似物的患者，情况较为复杂：e抗原阳性者，应在转阴后继续用药半年至1年；e抗原阴性者，转氨酶恢复正常、DNA转阴后要再继续用药1年以上。

　　“抗病毒的过程很漫长，其直接目标是抑制病毒，改善肝功能；长期目标则是减少肝硬化、肝癌发生率，提高存活率。”贾继东最后强调，直到现在，免疫疗法、治疗性疫苗等还没在任何国家得到疗效证实。千万不要听信“打一针就转阴”的宣传，以免上当。

记者  张  彤   来源   《生命时报》
－－－－－－－－－－－在医疗条件落后地区尤为突出，专家认为能够口服的尽量不用注射给药

　　本报讯　记者张小磊、通讯员柯莉萍报道：“半数乙肝感染来自于不安全注射”！昨天，在广东岭南肝病研究所广东首家公益性爱肝俱乐部成立仪式上，该研究所透露的一项最新调查表明，半数的乙肝感染来自于不安全注射。同日，首届岭南乙肝科普行正式启动。

　　大小三阳过半来自不安全注射

　　据了解，随着乙肝疫苗的普及和抗病毒药物的广泛使用，广东省乙肝病毒携带率从17.9％降至13.3％，1－5岁儿童乙肝病毒携带率从16.8％下降至4.9％，但是仍有不少人染上乙肝病毒。对此，广东岭南肝病研究所一项“不安全注射与乙型肝炎传播研究”证实，很多乙肝感染者除了通过母亲在分娩时传播给新生儿以外，出生后主要还是因为接受了不安全注射、手术等而感染了乙肝病毒。其中乙肝两对半呈大、小三阳的，55％来自于不安全注射。

　　该研究所常务副所长杨炯副主任医师介绍，不安全注射主要表现在重复使用一次性注射器、无菌操作缺失、共用针头和废弃物处理不当等，这在医疗条件比较落后的地区尤为突出。因此，专家们认为，输液绝非疾病的“撒手锏”，不是疾病必需，能够口服的尽量不用注射给药。

　　八成感染者不需要抗病毒治疗

　　针对很多感染者盲目寻求疗效，花了钱病未见好的现象，杨炯说，其中有八成感染者的乙肝病毒在患者体内还算“安分守己”，并没有干扰肝功能的正常运转，对身体没有多大伤害。因此，只要是肝功能正常，肝脏纤维化程度不高，无论是大三阳还是小三阳，均不需抗病毒治疗，千万不要“没病找病”，盲目治疗，转氨酶升高时才是感染者治疗的最佳时机。

　　同时，为给广大肝病患者提供一个专业、高效的信息平台，市民可登录www。gbyjs。com下载一张会员申请表，或拨打8008307559报名，即可申请加入爱肝俱乐部，俱乐部成员除了免费给予注射乙肝疫苗之外，还可免费获建个人健康档案。