细心的患者去看病会发现以前1块钱一支的氯霉素眼药水如今已经很难找到，注射用红霉素全国缺货一支难求，一些急救类廉价药的缺乏更让患者揪心，医生头疼。有全国政协委员在今年两会上提交议案指出，医院的廉价药缺口高达342种。廉价药为何消失？药厂说医生不爱用没市场，而医生则说药厂没利润不愿生产。医院廉价药短缺到底谁之过？专题文/记者黄佩

　　廉价药

　　消失名单

　　西地兰、溴吡斯的明片、必可酮、磺胺嘧啶纳注射液、环磷酰胺注射液、氯霉素滴眼液、氟哌酸、牙周灵片、乳糖酸红霉素、注射用红霉素……

　　有业内专家表示，廉价药短缺其实是医改所有问题的缩影，它如恶性循环的怪圈，将医院、医生、药厂、药商、价格管理部门、药品审批部门、卫生部门等所有医改链条上的关键人物都牵扯进来，他们都成了廉价药的杀手或间接杀手。

　　药品加成机制：按规定医院在药品采购价的基础上可以加价15%卖给患者。

　　回扣潜规则：医生普遍喜欢高价药，因为价格高的药，回扣空间就越大。

　　“降价死”：每次降价之后总会有一批廉价药失踪。因为最高零售价定得低了，中间的运作空间就减小，而医生要拿的回扣还不能少，同类药品这么多，给少了就不开这个药。没了市场，企业只好不生产。

　　“中标死”：在药品集中采购中，有的企业因为中标价太低，而没有办法保证市场供应，最后将这个药给做死。

　　市民诉苦

　　一元多的强心剂没得买

　　医生开的强心针两百多

　　家住越秀区的已经退休多年的医生蔡女士近日向记者反映，她老伴最近心力衰竭到医院抢救，医生给开了一支200多元的强心针，“以前我们抢救病人都是用一两元钱一针的西地兰，现在这些药怎么这么贵？价格相差一百多倍呢。”蔡女士气愤地说，医生告诉她，西地兰在医院非常紧缺，厂家的货源跟不上，只能使用别的药物代替。

　　医院没货，会不会经销商那里有呢？本报记者联系广州市内各大医院的主要药品配送商广州医药有限公司，对方表示，目前也没有该药的库存。由于现在广州绝大部分医院的药品采购都是按照广东省医药采购平台提供的采购目录进行的，会不会该药没有入围医院才没货呢？

　　本报记者查阅2009年年底进行的全省阳光采购，发现该药的生产企业陕西京西药业入围了，卖给患者平均每支还不到两块钱。

　　南方医院老年心脑血管科主任刘泽告诉记者，西地兰属于强心剂的一种，临床上很常用，虽然在治疗心力衰竭上有“毒毛K”、“米力农”等药物可以替代，但“毒毛K”的副作用较大，而“米力农”的价格高达一两百元。而且西地兰还可以治疗心颤等其他疾病，这是不可替代的。如果这药短缺，给重症病房中的病人带来的后果非常可怕。

　　调查惊人

　　廉价药缺口高达300多种

　　该人士还说，另一种治疗重症肌无力的必用药物“溴吡斯的明片”，目前货源也很紧缺。据悉，全国仅有上海三维制药在生产，广州医药公司相关人士告诉记者这个药他们的库存不多，采购员多次找厂家拿货，但数量都不多。

　　另外，用于治疗哮喘的必可酮、用于敏感脑膜炎奈瑟菌所致的脑膜炎的磺胺嘧啶纳注射液、用于癌症治疗的环磷酰胺注射液等都在医院很难找到。还有1元1支的氯霉素滴眼液、几块钱一盒的氟哌酸、8元100片的牙周灵片等，一些消费者非常熟悉的常用药物也几乎在医生的处方里销声匿迹。

　　上述药物都有个共同特点就是价格便宜。今年两会期间，宁夏医科大学副校长戴秀英等全国政协委员在关于尽快解决市场上廉价药品短缺的提案中指出，通过对国内12个城市42家医院临床用药情况的调查显示，医院廉价药相当紧缺，缺口高达342种。

　　其中211种药的价格在30元以下，130种药在10元以下。而10元以下的短缺药中，5元以下的药品占了69%，3元以下的占42%。

　　专家观点

　　医药不分家 药价难下降

　　不过，中国社科院研究员、医改专家朱恒鹏在接受本报记者采访时表示，事实上在中国现在不可能有廉价药存在，在公立医院得不到补偿的前提下，药价里实际上已包含了部分医务人员的劳动成本在其中。

　　“一个医生的劳动，其实担负着两三个医院员工的劳动成本在其中，换句话说医生开给你的处方里除了药品本身的价格之外，还有医院的运营成本、医生低待遇的补偿、护士的工资等等”。公立医院以药养医的机制不变，高价药始终比廉价药受欢迎。

　　他建议，目前在比较难让医药分家的前提下，政府可以通过尝试按人头付费或者按病种付费等方式，来切断医院与药品之间的利益链条，让药价回归合理，让药品回归其单纯治病的属性。

　　廉价药短缺3大原因

　　A 医院声称：

　　厂家没利润不愿意生产

　　这些廉价药为何短缺？中山大学附属第一医院药剂科相关人士表示，有些药物尤其是急救类的药物，本身用量不大，而且上市多年，价格也比较低，生产厂家也比较少。有的是因为原料紧缺生产跟不上，也有的是因为政府定价太低，企业觉得没利润，根本连招标也不参加，直接放弃市场，转投生产利润更高的产品。

　　“比如西地兰这药已经上市几十年了，效果很好，也很便宜，病人使用量不大，一天最多只能用两支，但是这个药的价格太低，厂家生产的积极性不高，其实像这样的好药即便10元一支，对病人带来的实惠也是大于现在的。”刘泽称。

　　医院的说法不无道理，几块钱一支的环磷酰胺注射液此前全国有十多家企业生产，而现在只有江苏恒瑞等一两家，更多的企业转产价格高达上百元的异环磷酰胺。这对天天要用该药的白血病患者来讲，带来的经济负担是显而易见的。

　　B 药厂声称：

　　廉价药在医院受医生冷落

　　中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示目前针对廉价药短缺的原因，典型的说法就是由于药厂不愿意生产廉价药、经销商不愿意经销廉价药、医院和医生不愿意使用廉价药，最终使得廉价药的可获得性存在很大问题。

　　“这样的说法貌似公允，然而却并不符合事实。”牛正乾说。公立医院把持着全国8成左右的药品销售终端，面对众多药厂和经销商，处于买方垄断地位。同时又垄断着处方权，双重垄断直接导致了医院对用药市场的垄断。因此廉价药短缺的主要原因在于医院，医生不爱用，自然就没有市场需求，药厂自然不愿意生产。

　　C 深层原因：

　　医院药品加成机制

　　高价药医生回扣多

　　按照正常的市场规律，价格低往往销得快，但在我国药品却价格越高越好卖。这种畸形现象的形成，医院药品加成机制是重要因素。按照规定医院在药品采购价的基础上可以加价15%卖给患者，医院采购100元的药，可赚15元，如果采购10元的药，却只能赚1.5元。因此，在药品采购上医院愿意首选贵药，这样就能够赚取更多的利润。

　　而医生也普遍喜欢高价药，因为价格高的药回扣空间就越大。广州某药品经销企业总经理吴志军(化名)给记者举了个例子：比如一个采购价为10元的药，其出厂价可能是3元，经销只有7元做医生来公关，就算经销商一分钱不赚，给医生开单提成的钱也只有7元。而价格为100元的药，其出厂价就算高达80元，也会有20元的空间来作公关，对于医生来讲，后者更实惠些。

　　“近几年来，国家发改委曾25次降药价，廉价药往往成为降价对象，而每次降价之后总会有一批廉价药失踪。因为最高零售价定得低了，中间的运作空间就减小，而医生要拿的回扣还不能少，同类药品这么多，给少了就不开这个药。没了市场，企业只好不生产。这就是业内通常说的‘降价死’。

　　还有在药品集中采购中，有的企业因为中标价太低，而没有办法保证市场供应，最后将这个药给做死。这叫做‘中标死’。而这两种死法的提前都是因为价格降低。”吴志军说。

　　牛正乾表示，因此鉴于医生和医院的共同利益，在医院药品价格越高，医院的购销量就越大，廉价药的生存空间就越来越小。廉价药在医院短缺的主因，就是因为廉价。

　　后果堪忧

　　后果1

　　同一药品医院优先采购价高的

　　正是因为上述原因，在药品招标中，如果同一个品种的药有外资和国产多个企业中标，医院往往因为受“一品双规”限制而采购一个外资药(一品双规：就是同一种药品同剂型的只能采购两个规格)，另一个从国产药厂里选择一家企业采购，甚至不采购国产的。而外资药厂的药同样规格同样剂型，往往要比国产贵。

　　本报记者查阅近几年的广东药品集中采购目录，发现很多廉价药都在采购目录里，而且广东的阳光采购对急救药品、廉价药品、罕见病种用药及临床用量小的药品采取直接挂网采购的方式，不进行竞价，防止前文所讲的“中标死”而导致廉价老药难以供给。

　　“这样做的初衷是好的，但是医院不采购这些廉价药，或者医生不开这些药，患者依旧难得实惠。”吴志军说。

　　后果2

　　廉价药无利可图被迫退出市场

　　更艰难的是，目前药品原材料价格上涨，药品标准正在升级，企业成本在不断提高，但廉价药的最高零售价却没有得到相应的上调，有的药价甚至十多年都没变过。廉价药利润空间被挤压。更糟糕的是，各地药品招标追求低价成为主要趋势，并且只要一个地方的中标价确定下来，便会成为其他地方的最低中标价参考，导致降价无休无止。许多廉价药无利可图，被迫退出市场。

　　出路何在

　　卫生部

　　新医改将逐步取消以药养医

　　举措一：

　　将在60%医院强推基本药物

　　卫生部新闻发言人、办公厅副主任邓海华近日在接受本报记者采访时表示，今年要求在全国60%的基层医疗卫生机构使用基本药物。同时，卫生部在大力推进基本药物的集中采购，要求基层规范医疗卫生机构配备使用基本药物制度，保证群众就医用药负担能够有所降低。同时，卫生部也在加强临床路径的制定，目的是对某种疾病从诊断、治疗、用药方面实行规范化、科学化的管理。通过医改各项工作逐步落实，通过临床路径的逐步实施，医生用药也会得到逐步规范。

　　举措二：

　　将逐步取消“以药养医”

　　卫生部规划财务司副司长何锦国分析称，用高价药、进口药，有体制机制的原因，也有医生个人的原因。体制方面，目前医院补偿来源是三个：一个是政府财政对医疗卫生机构的补助，这个比重占的不是很大；二是医疗服务的收入，如挂号费、检查费等；三是药品加成的收入。这三方面使医院能够持续医疗服务。

　　对于医改的方向，何锦国透露称，“根据医改规定，要把三个渠道要变成两个渠道，即逐步取消药品加成收入的渠道。”此外，他表示，卫生部在治理商业贿赂方面也有一些措施，如对于医生处方的监控，对医疗服务费用、药品费用的控制措施等。

　　
记者：柳建云

来源：广州日报
－－－－－－－－－－－从医20多年医生：新效药自主定价药企疯狂造仿制药　医院要追求业绩任何监管防线都会破
广州一位从医20多年的外科医生徐先生，看了本报昨天A10 版《廉价药短缺谁之过？》的报道后，深有感触。他特意致电本报并向记者报料：现在很多医院都有经营业绩考核，医生开药首先想的不是病人而是怎样完成业绩，“这种风气下，想当个开便宜药的好医生难啊！不可能为了
给病人省钱，让自己饭碗不保吧。”他还向记者披露了一些医院内部关于药价的不为人知的秘密，并对本报昨天报道的卫生部对遏制廉价药短缺作出的几项措施提出了一些看法。记者黄佩
业绩分包到科室
不完成指标，一年警告，第二年换岗
徐医生说，GDP攀比之风，在医疗行业同样存在，“热情”程度甚至到了讲业绩高于为病人着想的地步。
他还向记者列举了广州多家医院对经营业绩的要求，比如他所在的医院每年领导制订业绩年递增10%的目标，然后把这个目标层层分解到每个科室，每个科室都带着经营任务来给患者看病，比如分解到住院部，可能细致到人均出院费用多少钱，三甲大医院高的两万多，其他几千到一两万不等，有一家知名的医院还规定，一个床位多少钱，如果管理病床的医生不能完成指标，一年警告，第二年换岗。
“医院领导要升官、下面各级要升职，业绩都是响当当的理由。医院医生都带着这样的经营压力来给病人看病，他开出的处方怎能做到廉价，
不开高价药他能完成任务吗？是为病人着想还是保自己的饭碗？每个医生心里都有杆秤。”该医生谈起这个问题义愤填膺。
药厂转产高价药太易 “新药”多是高价药 疗效又难量化
“廉价药没有消失而是隐身了，穿了‘马甲’变成了另一种高价药。比如，在我们科室里一个药品刚上市的时候是片剂，过段时间这个药的针剂就出来了，再过段时间胶囊又出来了，花样层出不穷，价格也日渐增高，但疗效却都差不多。”徐医生说。
另外，根据我国的药品定价政策，无论进口的、进口分装的还是国产的，如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的，只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品就可以申请单独定价。由于我国对新特药的定义比较宽泛， 审批政策宽松，使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制，目前这一政策成为药企普遍采用的一种规避价格管制、抬高药价的工具。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出，事实上很多所谓的“新药”，大部分是原有品种过了专利保护期的仿制药，药企通过改变剂型、改变规格、添加少数无关紧要的成分等办法来开发成所谓的“新药”，然后重新定价为高价药品。但其质量与疗效到底优过同类产品多少，却很难用量化的数据表示，也很难在价格上有一定的可比性。
新旧药价格相差十几倍 这些药降价 那些药升价
这些申请自主定价的药品因不受价格管制，多数是企业到物价部门备案就可以想卖什么价就卖什么价，往往价格虚高得厉害。正是因为廉价药与同类的自主定价药品之间巨大的差价也使得追求业绩的医生主动放弃廉价药。
比如阿青霉素，已经是上市多年的老药了。同样是6片一盒的阿奇霉素片，国家发改委给美国辉瑞公司生产的最高零售价高达80.6元一盒，但给上海现代制药的最高零售价才14.2元，价格相差5倍。“而这还不是最典型的例子，还有很多同样的药品政府定价相差几十倍的呢。医生更容易受高价药的诱惑。但如果同样药物尤其是上市多年的老药价格能够一致些，至少差别不要这么大，也许廉价药的生存空间就大很多。”徐医生说。
“廉价药基本都是列入国家基本用药目录里的药品，从2003 年以来，这些药品已降过20多次价，本来，这个初衷非常好，就是控制药价虚高，但实际情况怎样呢？不降反升，因为，这些药价降了，其他药品的价格定高了，医生都开高价药去了，患者依旧没得实惠。”
据悉，最近两三年来，国家食品药品监督管理局在新药审批上严格很多，国家发改委对简单更改剂型或规格的药品在价格制定上也开始实行差比价，但是以前历史遗留下来的问题还没有解决。
医院盈利致制度扭曲 国家一年补贴只够运营一个月
针对国家卫生部提出今年将在60%基层医院强推价格低廉的基本药物，徐医生表示，这个制度的初衷非常好，但执行的时候必须与奖惩制度和医院对基本药物使用的比例相结合才会有效果，否则，用药的情况千差万别，该不该用这个药，怎么用、什么时候用很难一刀切，如此，也就给医生不首选基本药物留下借口。
徐医生还表示，同样道理，加强临床路径的制定，对某种疾病从诊断、治疗、用药方面实行规范化、科学化的管理，这也是很好的，但是管理监督的人力成本上和技术上都有很大的难度，治疗中有太多的不确定性。
谈到政府补助那点，徐医生说，“太少了，一年的补助只够其所在医院一个月的运营。其他的都得医院自己搞定，至于取消药品加成，那更是管得了医院，管不了医生，虽然医院不以卖药赚钱，但同类药品这么多，医生选择哪一个很大程度上还是看回扣的多少。”
徐医生最后表示，非常期待医疗改革取得成效，但同时担忧：只要医院要盈利、追求业绩的大环境不改变，无论监管部门构筑的防线如何坚固，最终还是会守不住。
2000元药品加价最高135元封顶
本报讯 (记者叶平生 通讯员岳佳综)从下月起，广东将同时推出2项价格新政，对实行政府指导价的药品及需要患者自费打的二类疫苗，价格管理机制由目前只控制最终价格的“一控”模式，改为控制最高零售价、流通差率、实际供货价的“三控”模式，并在药品流通领域对低价药给予高差率、高价药实行低差率的差别流通差率管理，以实现对药品价格的全程监管，从而达到降低医药费用，减轻群众负担的目的。其中，单价2000元以上的药品医院加价最高不得超过135元。这是记者昨天从广东省物价局获得的消息。据悉，这两项医药价格新政将从今年9月1日起正式执行，有效期暂定为2年。
新政规定，对单价不同的药品，将分10元、40元、200元、600元、2000元及2000元以上等6个档次，实行差别差价率管理，高价药实行低差价、低价药实行高差价。其中，每瓶/支标价2000元以下的药，批发环节累计加价不得超过8%~30%，零售环节医院加价不得超过8%~25%，零售药店加价率不得超过8%和35%；而2000元以上的药，批发环节配送费率差价、累计费率差价和零售环节的医院和零售药店加价均实行定额封顶价，分别为53元、175元、135元和184.5元。
医药界人士表示，药品定价实施“三控”管理之后，尤其是对批发环节流通差价率和累计差价率实行上限控制后，将有利于减少药品配送过程中的转手次数，从而有助于压缩药品流通环节不合理的营销费用。
来源：广州日报

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