基层医疗机构的中药房日渐完善，但是品种的断档成为发展的绊脚石。

    【基层中药现状调查】近期，对于基层医疗机构而言，有一个利好非常鼓舞人心：十七大报告提出建立基本医疗卫生制度要“中西医并重”；卫生部部长陈竺最近也在多个场合谈到发展中医药防治慢性病等的重要性，中医药在基层可谓前途无量。但是我们发现，一些中药在基层短缺或断档……

    小李在某中医学院完成5年的中医本科学业后，被分配到某县中医院从事门诊中医工作，自己经常借鉴省城老中医的经验开方，但开出的处方却因缺药而配不齐，令他郁闷不已。其实在基层中医药界，这种不正常的现象屡见不鲜，某些中药品种配方的短缺与断档，已严重影响到中医事业的健康发展。

    不常用饮片断档

    《外科正宗》中的消风散是治疗风疹、湿疹的常用方剂，全方由当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏、甘草、木通等13味饮片组成，用于治疗风湿或风热郁于肌肤而发之风疹或湿疹，只要辨证准确，每收良效。但是，该方剂中的“胡麻”一药的断档常常让中医在处方时倍感尴尬。一位在基层工作的中医师显得非常无奈地告诉笔者：前些年，他使用“消风散”时，不得已用中药“黑芝麻”去替代“胡麻”，但经临床检验，发现“黑芝麻”不完全具有“胡麻”的疗效，但医院管理者却嫌其是“冷背”品种，利润小而不肯进货。

    许多基层中医师还向笔者道出了他们在使用浮小麦、糯米等不常用饮片时，同样遭遇断档的尴尬。

    鲜品中药饮片断档

    新加香薷饮是“三伏天”治疗暑温初起复感于寒的常用方剂，全方由香薷6克、银花9克、厚朴6克、鲜扁豆花9克、连翘9克组成。吴瑭在创制该方时曰：“手太阴暑温，形似伤寒，右脉洪大，面赤口渴，新加香薷饮主之……夏日所生之物，多能解暑，惟鲜扁豆花为最……”很显然，吴氏创制新加香薷饮时，用辛温芳香之香薷发汗解表，?暑化湿，配以辛凉芳香的鲜扁豆花、银花、连翘、厚朴，清透上焦气分之暑热，但多数中药房、中药店都没有鲜扁豆花。中医师处方时，只得无奈地跟着中药房走，用“白扁豆”替代原方中的“鲜扁豆花”。

    但另一方面，在“三伏天”暑湿感冒的高峰期，农村的广阔田野上，到处都有白扁豆花绽放，唾手可得，芳香扑鼻，沁人心肺。

    旁白：中医使用鲜品中药治疗疾病，保健强身，在我国具有悠久的历史，《本草纲目精要》一书中收载鲜品中药达70多种，鲜品中药独具之特色与疗效，备受历代医家和病家的推崇与接受。尤其是明清时期温病肆虐时，温病理论蓬勃发展，临床使用鲜药达到了鼎盛时期，如温热大师叶天士、温病学派的吴鞠通、薛生白等医家在《临证指南医案》、《温病条辩》、《湿热病篇》等书籍中，记载了大量使用鲜品中药的案例；近代名医丁甘仁治疗温热性疾病惯用鲜生地、鲜石斛；何拯华习用鲜枇杷叶、鲜茅根、鲜竹茹治疗温燥伤肺证；北京四大名医之一的汪逢春在治疗伏暑、血热诸症多擅投鲜药；施今墨先生的弟子孙一民教授在治疗白血病时，方中配合滋阴清热的鲜品中药，榨取其自然汁给病人服用，其滋阴清热的作用远远优于干药。清末民初，北京名店怀仁堂在店堂附近专辟有二亩地的药园，聘请专人种植管理，夏秋季节露地栽培，冬春之季则移入暖房，这样一来，怀仁堂的鲜药四季不断。由于受怀仁堂的影响，当时北京的一些中、小药店也在庭院中或小片土地上种植一些常用品种，随用随采。有些药店则与近郊药农建立联系，按季节采摘、定期送药。虽然这些鲜品中药的价格低廉，赚不了多少钱，而且付出的人力与物力较大，但只要处方中注明为鲜品，店铺绝不付与干品，不管多麻烦，也要保证疗效，这正是我们“药人”的职业道德和敬业精神。

    中医处方分生药、熟药与鲜药，是历代医药学家长期临床经验的结晶，具有科学依据。一些市郊、农村的鲜药资源尤为丰富，众多鲜药都是唾手可得之品。基层医疗机构完全可派人收集鲜活药材、冲洗干净，装在聚乙烯薄膜袋内放入冷冻柜，随时可保证治疗的需要。

    部分炮制饮片也断档

    某些基层医疗单位的药房或基层药店，没有配置中药炮制的设施，把所有处方中书写的炮制饮片交予病家自制、自服。有的患者不得不自己动手，经过醋制元胡、麸炒枳实、蜜炙甘草、土炒白术等“制药”工序后才能煎服。

    例如炙甘草汤是治疗脉律不齐的方剂，方中的炙甘草是治疗主药，然而现在就连某些中医医院的药房里都断档了。这只不过是炙甘草而已，更有甚者将有毒药材亦交嘱病家自制。如乌头汤是治疗寒痹的有效方剂，而某些药房、药店对配方的乌头是生品还是炮制品尚弄不清楚，只是交嘱病家用蜂蜜去炮制。如果配方的是生品，患者能掌握这个“减毒增效”的“度”吗？如果是已经炮制过的，再反复炮制还具有祛风湿、散寒止痛的疗效吗？附子屡见不鲜的中毒事件发生到底是谁之过？由于炮制饮片存在诸多滞后及制约的因素，许多有责任的中医师在处方时，下不了手中之笔，只得摇头叹息。

    众所周知，中药炮制学是一门专业学科，专业人员都难以掌握具体操作中的程度及“火候”的判断，患者又如何自制、自服？

    旁白：中药饮片炮制历经数千年医药学家的反复认识和实践，探索出了最为适宜的辅料和工艺流程。建国以来，国内专家学者对传统工艺流程和炮制辅料进行了整理，筛选出了最为合理的炮制方法。除了《药典》规定之外，全国各省、市、自治区相继出版了《炮制规范》，但是目前，一些单位的中药炮制饮片炮制工艺和辅料有法不依，配方的饮片该炒的不炒，该加辅料的不加，因此，即使这样的饮片不断档，也难令人放心使用。
中药断档威胁到谁
　记者在调查基层医院是否存在中药缺药现象时，碰到了一个相当微妙的情况：当我们向医生讯问时，得到的第一个反应大多是：“没有缺药啊！就算偶然有一两种药没有，对我们的影响也不大。”而当记者进一步追问时，他们才慢慢数出断档的品种和断档的缘由。而且有不少接受采访的基层医生都不假思索地表示：碰上某种中药断档的话，换一种就是了！更有一位工作了5年的医生笑着对记者言：“像我们这些新手，用药不像有经验的老医生那样非某种药品不可，断档就换药，没什么奇怪的。”
　　单就调查结果而言，中药在基层医院确实存在个别品种断档的情况，目前对基层医院正常用药还没造成太大的冲击。不过，让人担忧的是：部分医师对此问题竟然如此漠然。某位社区卫生服务中心主任甚至说，一张中药方的利润远比不上一张西药方，在尚需自负盈亏的现在，中药受到冷落是难免的。现在甚至有个别基层医疗机构，中医科的设置仅是停留于摆设的层面，并没有发挥多大的作用。
　　然而记者认为，这些做法未免目光短浅。中药之于中医药这个整体的重要性是不言而喻的，纵观多家知名中医药大学的课程设置，不管是中医学还是针灸推拿抑或护理专业，主要课程里都不乏中药学的身影。离开中药的中医，颇有些巧妇难为无米之炊的感觉。
　　从大的层面来讲，中医药历史悠久，是中华文明的精华之一。十七大报告在“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”中提到，要“中西医并重”，这对经历了2006年“中医存废”之争的中医药是又一个强有力的支持。以往政府支持中医药的提法更多见的是“中西医结合”，往往给人西医为主、中医为辅的感觉。“中西医并重”则凸显了中医的重要地位。
　　就基层医疗机构而言，检查设备是无法与现代化大医院相比的，而且也没有强加比较的必要，基层有基层的作用。对于侧重预防保健、慢性病治疗为主的基层医疗机构，要闯出自身的特色，发展中医药的作用是个不错的选择，而且中医药在大医院的生存空间比较小，也有利于基层医疗机构提供差异化的服务。所以说，基层医疗机构发展中医药是大有可为的。因此，面对中药断档等问题时，基层不能只盯着自己的利益，要多从服务好患者的角度出发，否则得不偿失，断档问题威胁到的不光是患者，也会威胁到基层医疗机构的声誉。
　　当然，就现在的情况而言，不可能要求基层医疗机构必须补足所有的中药，因为涉及到药材生产、流通、监管等方方面面。不过，基层医疗机构建立这样一个制度还是可以做到的：中医师可以根据自己常用的药方需要，向有关领导申请必须购进的品种，而非被动地根据库存情况而更改药方；面对基层无法解决的断档问题时，基层有责任向上反映实情，而不是将问题听之任之。
　　窃以为，当中医师们开始树立起对中医药的信心并努力为之争取利益时，正是中医药在基层崛起的号角。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/10/30 18:19 编辑 ]