回答内容最好是用其他颜色字体 --------------------------------------必选问卷------------------------ ●1.联系方式: 姓名: 年龄: 性别: 所在省份: 所在城市: 联系地址: 邮 编: QQ: 信箱: 电话: 婚否: 体 重: 身 高: ●2.相关资料: 本次发病时间: 过敏的药物: 过敏膏药: 是否有并发症: 当前工作、工作环境: 上下班时间、双休:9:00~17:30喜欢运动吗?多久运动一次?一次多长时间?哪类运动?每天饮水多少?白水/茶水? -------------------------------病情描述--------------------------- 初次发病日期: 初次发病原因得病多长时间? 症状一直这样吗? 症状明显多长时间了? 得病当时的工作拍片子的时间: 类型:X光/CT:拍片子选择的部位是? 定下的结论是? 什么时间或是行动下症状明显? 当前的病状的详细描述? 下雨阴天的时,会不会有更明显的变重? 周围是否有关联? 手脚麻木怕凉吗? 现在是否影响到了工作跟生活? 曾经做什么治疗方法,治疗多长时间? 采取过什么措施? 服用什么药物,效果如何? 是否继续服用? 其他相关和不相关的身体不适? 如不治疗的话估计会有什么影响? 月经提前或是推迟经期、前后肚子难受月经量少经期时,身体反应很大其他妇科症 生孩子时是顺产还是剖腹? 主要症状: 2、请选择下列部位身体状态 皮肤(肌肤甲错) 面色(萎黄、暗黑) 口(口干、渴、不欲饮、多饮)口干 舌胎(舌黯淡胖大有齿痕、舌质紫黯有瘀斑或瘀点) 眼(目涩视昏、) 耳鸣 咽(咽喉疼痛 咽喉痒) 乳( ) 腹(脘腹胀满) 外阴() 心( )颈()胃( ) 头(头晕) 腰(胸背疼痛、)腿( ) 膝()踝()脚() 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)—— 饮食(不想吃饭): 睡眠(易发困、打盹、失眠、多梦): 呼吸(气短)大便(大便稀溏、干结 纳少便溏): 几日排一次/一天几次,时间,一天一次 小便(小便次数多、量少、混浊如膏脂、混浊,多泡沫): 小便次数少 房事(): 月经(): 白带(): 4、请回答身体经常有如下哪些症状—— 精神(注意力不集中,记忆力减退,神疲乏力):思虑较多,心情不好 活动(易乏力,倦怠,少气懒言,嗜卧,喜暖):嗜卧,喜暖 肌体(怕冷,疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎缩、)怕冷,疼痛(烦躁,烦躁不安 ). (、 胸闷心慌 头晕耳鸣 烦躁不安 眼涩干燥 皮肤硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛 舌质暗红,食欲不振,腰膝酸软,,面色萎黄,肢体麻木、疼痛,或,小便,尿蛋白阳性,舌黯淡或有瘀斑瘀点,苔薄白,脉细弱、,少气懒言口干咽燥,腰膝酸软,头晕,脉沉弦无力,或细、,,脉沉涩无力。) 舌苔:舌质----舌苔------舌边------舌中-----舌尖------舌根 脉象:左手:尺脉-----关-------寸的浮,中,沉,取的象 右手:尺脉-----关-------寸的浮,中,沉,取的象 和详细的症状,表现。 行走困难、晨僵、活动受限、皮肤瘀斑 皮下结节、脊椎疼痛、腰胯疼痛、腰膝酸软/肿胀、变形劳累后加重、阴雨天加重、游走性疼痛、固定疼痛。身体瘦弱 肌肉酸痛 有时候会。身体瘦弱 胸闷心慌 身体怕冷 ,不知道是什么样的,不会形容、神疲乏力,还有就是睡不好、饿了、冷的时候,低下头来做事也会头晕的(反正我的头总是经常晕晕的),老是三天两头的感冒,很烦。 我体质真的是太弱了 我很少运动 老是吃不胖 但吃东西又吃很多 感觉全身都是病 - -----------------------必填愿望---------------------------------------------- 1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望?2个月 (象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷,一概当废卷) 2、如果不能得到免费治疗,治疗费用多少为宜? 3、当我们有把握治愈您的病症时,您是否愿到门诊面治? 4、常见问题中没解决的问题,更多想说的? ■■我们是这样为患者服务的: ○1.对我们现在的站点进行详细的查看,包括我们门诊简介信息、治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。 ○2.在1的基础上,把“网络求医”的问卷,详细回复,我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。希望您能认真填写每一个问卷,如有我们问卷上没有问到的,请另行补充。 ○3.我们得到较为详细的症状后,给予治帮助。 a.能够简单易行的方法治愈的,给予药方或是方法,患者自行操作。 b.对于疑难杂症,来门诊面查面治,按症下药,患者配合指导用药。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷须知: 目前已经整理出来一系列的问卷, 即便您考虑不是很周全,有了这一系列的问卷,也能作为您的参考,有助于描述地更详细的。为了更详细地给您分析,给您建议,请您一定要按一定的格式,尽可能地把症状详细描述一下。希望一次把症状诊断清楚。诊断一个病情是很费时间和精力的,希望您体谅我们的要求。 联系方式,:qq757463496 |