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伤寒杂病:厥阴病代表方:乌梅丸
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
    在傷寒論中,厥陰病的病機算是比較複雜的,很多人搞不清楚,厥陰方更是為人少用。但如果我們結合氣化學說對其作一觀察,就會有一個非常清析的認識,也會發現厥陰證是許多疑難雜證的眼目所在。    六經的關係是相互伏承的,即陰陽表裏兩經是緊密關聯的。就厥陰經而言,它與少陽經就是一對伏承關係。少陽本氣是火,標氣為陽,中見厥陰風木;厥陰本氣是風,標氣為陰,中見少陽相火。如此一來,寒與熱在風氣的鼓蕩下,便爭鬥不休了。在五行上,兩經皆屬木,有風動之相。這種動相,在少陽就是寒熱往來,在厥陰則是寒熱勝負、氣上沖心。陰陽互爭于少陽之界,則有寒熱往來,這是寒熱二者的拉鋸戰,少陽經就是病邪由陽入陰、由熱轉寒的機樞所在。厥陰經與少陽經有著驚人的相似,那就是在經歷了太陰、少陰病的陽氣虛耗後,正氣漸漸來復,病機由陰轉陽、由寒變熱。這種寒熱是實實在在的,不是少陰的寒熱真假之證。
    厥陰病非常像春天,所謂乍暖還寒。它比少陰病病勢來得緩,但邪氣內伏更深,在表面看來病情似乎不如少陰證嚴重,但治起來往往比少陰病要慢得多。由於久病正虛,多有鬱滯,這種“鬱”雖不如“瘀”證表現明顯,但因正虛推動無力,所以更難一戰而平之。這樣,在整體陽虛的基礎之上,由於氣機鬱滯,風氣不得暢達,陽氣來復之時,就表現出局部的熱象,嚴重時積熱上沖,則可見氣上沖心之征。
    基於這樣的病機,仲景的烏梅丸就應運而生了。
    烏梅酸平,《本經》言其“下氣,除熱煩滿,安心”,正對其氣上沖心而設,重用300枚,以為君藥;廣集辛熱之味,、辛、椒、附、桂,五品同用,俾深達三陰經深處,以祛久積之沉寒;黃柏、黃連,清上沖之鬱熱;更佐當歸、人參,以補正氣之不足。
    針對厥陰病寒熱錯雜、虛實並呈的局面,烏梅丸可以說是正中其的。於臨證中,凡見內裏有虛寒,外圍有伏火之證侯,往往令醫家分不清寒熱虛實,此時若能審時度勢,投烏梅丸可收捷效。這樣看來,烏梅丸實在是效用廣大了,豈止為蛔之一證所設呢?在於有心者自己細心發現吧,為醫者盍多用之。
-----------厥阴病

上述从太阴的阴阳俱多发展到少阴的阴阳俱藏,这个太阴的开即达到了极点。开极必合,收藏到极点之后也必然要转为释放。这个在阴分主司从收藏转向释放的过程,就是厥阴。厥阴为合,指的就是对太阴之开的闭合。太阴所化藏于少阴,少阴所主之血藏于肝,少阴所藏之精也是通过肝木转为释放,所以少阴可视为太阴开与厥阴合的枢纽,主司厥阴的脏腑主要是肝。心包为手厥阴之脏,有名而无形,为相火寄于胸中所成,亦与厥阴之气化密切相关。


我们知道,重阴必阳,阴极则阳生,那么上述这个太阴开到极点时也应该是阳生之时。此时的一阳始生,也就是蓄积的精开始启用、开始转为阳气的释放,这个初始启动的一阳,当然就是少阳了。可见,厥阴的合与少阳的发生又是一个同步的过程。厥阴的合主要是在阴分、在体上起作用,以使一阳之少火能畅达于三焦之中,游布于脏腑之内而起用。所以二者是相为表里的同一过程的两个方面。此过程中游布畅达的少火与水谷精气化合后,外达于肌表而为用,即是太阳。所以厥阴的合所承接的是太阳的开。这个相为表里的厥阴-少阳气化过程,上下维系着太阴与太阳的开。如果厥阴之体受邪,影响了其合机及其表里上下的气化过程,就会发生厥阴病。


如厥阴之体感受寒邪,同时其人阳虚,所藏的精不足,则少火无以生发,就会出现四肢厥冷、脉微弱甚至周身肤冷,躁无暂安的“脏厥”证。如果是寒盛阳衰太甚,就会直接危及生命,如《伤寒论》厥阴篇所讲的“伤寒六七日,脉微、手足厥冷、烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。”、“伤寒发热,下利、厥逆、躁不得卧者,死”等等。在这阴尽阳生的关键时刻阳气不能生出来,人体的生机自然也就无法持续,这是厥阴病中最为危重的病情。赶紧用灸法散寒回阳,才有一线生机。此外,还有可能出现阴盛格阳,见里寒外热,下利清谷、汗出而厥等证,这也是及其危险的,需要以四逆汤或通脉四逆汤等回阳救逆。如果阳虚不甚而厥阴之体有寒邪所束,阳气尚能与厥阴之寒邪抗争,出现干呕、吐涎沫、头痛等证,只需用吴茱萸汤散寒扶正即可。如果厥阴之体本虚,藏血不足,复受寒邪,则可出现“手足厥寒,脉细欲绝”之证。这时不可妄用温热之品以防更伤阴血,要治以养血的同时兼以散寒通阳,用当归四逆汤。只有确定体内积有久寒时,才可以再加入吴茱萸、生姜之类。这些都是厥阴病中常见的阴寒证,以内藏的阳气不足为其共同特征。


如果机体内藏的阳气不虚,只因为厥阴之体受寒邪之收引,少阳相火不能从厥阴中发出,则内郁之火必然会向外抗争,欲散寒邪。若终能正胜邪散,而没有郁热太甚,就会平稳地自愈。如(336)条所说“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈”。如果阳气郁久,抗争太过,虽寒邪得解,但会出现脓、便脓血、咽中痛、喉痹等郁热上下攻冲之证;如果寒邪重,阳气不能得胜,则最终还是病情加重。如(341)条“伤寒,发热四日,厥反三日,复热四日。厥少热多者,其病当愈;四日至七日热不除者,必便脓血”;(342)条“伤寒,厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也”;(334)条“伤寒,先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹”等。这是厥阴受邪而正气不虚时最常出现的三种情况。病进或化热是两种常见转化的结局,在这个转化过程中,机体会表现出许多寒热并见的症状,如“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”等等,这就是典型的厥阴病了。治疗时即要用热药散寒,又要用寒药清热,更要用酸味药把这个寒热药规范在厥阴的领域之内。厥阴阶段的热证是郁在里面的阳气不得正常分布而发挥作用所致,这个“热”本来是人体的好东西,只是没有用好而已。所以,对于这种“热”只要加以引导、利用就行了,不可以用攻下、清除的方法来治疗。因为对这种寒热相争的病变采取攻击里热的治疗方法,是在释邪攻正,把内在的正气损伤了,寒邪必然会乘虚而入,出现“下之利不止”的情况,从而出现前面所讲的厥阴寒证。厥阴病中还有一种情况是误治之后而得,例如伤寒六七日一经将尽、阳气来复之时,被误用大下之法,挫伤了少火的来复的外达之机,使少火郁在厥阴之分上冲下犯,也出现“咽喉不利,唾脓血,泄利不止”等火郁内之证,同时还有“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至”等阳气不能外达于四肢之证。这时即不能清在里之热以免更伤大下后虚弱之阳,又不能温补阳气以免加重内少火内郁之证,虽然表现的是寒热并见之证,用药的寒热之间确甚难决择。只能先把郁住的少火透达出来,辅以轻微的平调寒热即可。治以麻黄升麻汤。


由上述可知,厥阴病变很容易出现寒热并见的情况,寒热并见是厥阴病最重要的特征之一。但并不是所有的寒热并见之证都属于厥阴病。例如病人本有太阴病,中寒下利,如同前面讲的阳明中寒欲作痼瘕一样,这种太阴有寒往往可以导致阳明不能合降而有一些上胃经郁热之证。这时如只针对在上之热而用攻下法,就会进一步加重在下之寒,使上热下寒的格拒之势更重,出现上吐下泻,“饮食入口即吐”等证。这时要用辛开苦降法开太阴、合阳明,用干姜黄连黄芩人参汤来治疗。寒热错杂以及四肢厥冷、下利等都是厥阴病所常见,所以《伤寒论》的厥阴篇还把其他性质的此类病证附在厥阴篇之后作为对比,以至于厥阴篇显得颇为杂乱。但只要我们抓住厥阴与少阳相表里这层关系,再随着各部的邪正关系分析此中的气化过程,还是不难把握厥阴病的。


除了上述的厥阴寒证与寒热并见证外,厥阴病还可以出现纯热证,这当然得是在阳气充足的情况下才能发生。究其缘由,还是阳不出阴或阳出不畅所致。如阳郁于内下迫作利,而寒邪已全然消散,这时就可以用纯寒的白头翁汤来治疗。如厥阴所郁之阳终于发出,但仍不能畅行其部,而有“呕而发热者”,这时的病变性质已经是少火被郁的少阳病了,即需以小柴胡汤主之。这种病情由阴转阳的过程其实是疾病向愈的一种情况,不可以认为疾病发生了变化或在表现上有所加重就是病进。


厥阴病欲解时,从丑至卯上。丑时是阴尽阳将生之时,寅、卯又是少阳病的欲解时。这一时段的天时之气从阴出阳,人亦应之,正可助厥阴与少阳这一气化过程。
-----------(357)伤寒六七日,大下之后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。



伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆。

下部脉不至,应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷,伏郁于里,则当升不升、当降不降,故下部脉不能应之而至,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。

但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。

难治非不可治,还需谋求治法。此证属大下陷阳,故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓:“寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟,故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。

麻黄 二两半,合60铢。(六铢为一分,四分为一两)

升麻、当归各一两一分,合30铢;

知母、黄芩、萎蕤各18铢;

天冬芍药石膏茯苓桂枝白术甘草、干姜各6铢。

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽。汗出愈。

方中四种用量的比例是10:5:3:1。

麻黄10份,取其浮散向外之势,发越以“提阳”,复正气之所欲为,为君。

升麻5份,《本经》谓其“甘、平;主解百毒……”;《别录》谓其“苦,微寒,无毒,主……风肿诸毒,喉痛、口疮”;《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药,证则皆有“咽喉痛”,可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证,应为臣。

当归主“诸恶疮疡”(本经);“温中止痛,除客血内塞”(别录)亦用至5份,盖血分已伤,取其和血之用,同升麻共治咽喉之证,亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越,但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒,主……热中,除邪气”(本经)。

黄芩“苦,平,主诸热……恶疮疽蚀”(本经)。

萎蕤“主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足”(本经·女萎)。

此三味寒以治热,性皆沉降,可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血,又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。

苦寒以撤热,若药简量大,可攻专力显,但其沉降之性亦显,不利“提阳出阴”。故上三味各用3份,多用药味、小制其量,使其各各稍显沉降,终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。

余下诸药亦循此法,更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、萎;术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用,其下利可自止,故不必全仗药力,且此组药味稍重,又大不利于咽喉之治。

综观全方,君以麻黄,是一个突出的大势力,但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血,亦着力不少,但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治,恐不能尽切病机,故不妨以乱治乱,又派了一队散兵,对各处不安定因素均加以看管,管治力量虽弱,但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服,有急于“半日许令三服尽”,但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出,机体自身的管理系统被启动,则愈矣。

由此观之,此方证全在阳气升降出入之用有异,似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。

歌曰:麻黄升麻提阳方

      苓桂术甘膏干姜

      天冬芍一归升五

      芩知萎三麻十良
-----------同时把开合枢理论和气化论结合的那么漂亮,对没有内证的人来说是掌握伤寒论的一大方便法门,谢谢知止老师!
-----------嗯,顶一下,我也很佩服知止老师!
-----------哈哈,感谢师兄补充、指教!
-----------讲得好!
-----------谢谢x
-----------受教了!好一个厥阴论!!!!!!!!!!!!谢了!
-----------学习了,谢谢知止老师,很受益。
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