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医师交流:月经间期出血案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
张某,女性,26岁,2012年初,曾患盆腔炎,治疗后仍反复出现腹部隐痛,白带增多,每次月经来潮时均有明显痛经。平时工作紧张、生活不规律,常口干,咽痛,面部座疮,夜间难以入睡,心烦易怒,并反复出现口腔溃疡。
2012104日月经来潮,持续5天,量一般,色暗红,有血块,痛经。1020日再次出现阴道流血,量少,色暗,无腹痛,舌红,苔微黄,脉细。故于20121025日来诊,考虑为“月经间期出血”,予胶艾汤,处方如下:
川芎9g  
当归24g  阿胶15g(烊)
艾叶15g
赤芍15g  
生地30g  甘草30g
四剂,阴道出血停止。
20121212日,患者又因“月经间期出血”来诊,继予胶艾汤。血止后,患者仍觉烦躁,难眠,口干,咽痛,口腔溃疡,故予黄连阿胶汤,处方如下:
    川连6g  
黄芩15g  阿胶15g(烊)
白芍15g    甘草20g  鸡子1枚(中药煮沸后与生鸡子黄混合服用)
七剂,服药后睡眠稍好转,口腔溃疡已愈。20121219日,患者月经未来潮,但觉腹部隐隐坠痛,烦躁,面部座疮增多,改予桂枝茯苓丸,处方如下:
桂枝20g  茯苓24g  24g  赤芍15g
丹皮15g  
甘草20g
五剂(20121224日),月经来潮,伴明显痛经,量一般,色暗红,有血块,头痛,口干,烦躁,难以入睡,改予小柴胡汤,处方如下:
柴胡24g  
黄芩15g  法夏24g  党参30g
大枣15g  
甘草20g  川芎9g  当归24g
坚持服药,本次月经迁延十日方止。月经第三天(20121228日),查性激素6项,泌乳素:146.7mIU/L,余未见异常。考虑为“高泌乳素血症”,嘱坚持服用中药治疗。
仍予服小柴胡汤加川芎、当归,至2013125日,月经仍未来潮,腹部隐隐坠痛,改予桂枝茯苓丸201321日月经来潮,明显痛经,月经色暗,有血块。月经来潮后,改予小柴胡汤加川芎、当归,守方服药至2013220日,再次出现月经间期出血,仍守方,五日血止。月经来潮前改予桂枝茯苓丸。
按照上述方案,月经来潮前予桂枝茯苓丸,月经来潮后,改予小柴胡汤加川芎、当归,坚持服药五个月,患者未再出现月经间期出血,月经周期30-15天,经期5-6天。20136月开始,无痛经及血块,夜间睡眠可。201388日复查性激素6项,泌乳素正常。
按:第一、温经汤本是治疗各种月经病的经典方剂,此方出自《金匮要略妇人杂病脉证并治》“主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来”,但此方的辨证要点是虚、寒、瘀,从温字着眼,温以通瘀。本患者月经来潮时有痛经、血块,这明显是瘀,又兼烦躁、失眠、口干、舌红,则是热象,非寒象,故没有选用温经汤。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略•妇人妊娠病脉证治》,是仲景治疗瘀血、症瘕的经典方。其实此方是温经汤简者,减补虚散寒之药,而专于痛经散瘀。我曾以此方治疗多例月经过期不至,服药后均见月经来潮。我院一护士,生产后三年来,均月经后期40-60天一次,每次仅一天,量极少,用护垫即可,她常戏称为“一日来回”。2013824日诉月经已经45天未来潮,要求替其治疗,便处以桂枝茯苓丸6剂,2013830日月经来潮,量较前明显增多,她高兴地说:“多年未出过这么多血!”此方用于前列腺增生、子宫肌瘤、甲状腺肿等以症瘕为主要表现的疾病,效果亦甚佳。
第二:胶艾汤出自《金匮要略妇人妊娠病脉证治》,“妇人漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。”此方以芎、归、芍活血,胶、艾止血,并以生地补虚,是止血的良方。此患者经间期出血,量不多,瘀去自然血止,故后来没有再用胶艾。
胶艾汤除了活血药物,活血止血之外,止血的关键还在于阿胶。阿胶出自《神农本草经》“主心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,女子下血,安胎。”
    仲景诸方中使用阿胶的方剂有7首,其中猪苓汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤均为止血名方,内补当归建中汤的加减法中更有“若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成内阿胶”,可见阿胶的止血功效。由此可见,阿胶不但可以止尿血便血、经血,而且无论是配合寒凉的方剂还是温热的方剂均可使用。
此患者经间出血量不多,20121212日再次出现月经间期出现,并有明显失眠、烦躁、口干、口腔溃疡等表现,其实一开始就用黄连阿胶汤,治疗“心中烦,不得卧”,又以阿胶止血,可能更为对证。
第三、小柴胡汤本治热入血室,《伤寒论》第143-145条,以及《金匮要略妇人杂病脉证并治》第一条均有论及,可见此方也是治疗月经病的良方。此患者以瘀热为主,又兼烦躁、失眠等症,故月经来潮后主以小柴胡汤。芎、归是仲景活血调经的常用药,如温经汤、胶艾汤均用之。故以小柴胡汤加川芎、当归。
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