作者：翁銮坤


摘要：通过结合医案对附子的退病反应进行探讨，把附子的退病反应归纳为缓症反应应及正性反应，并对正性的反应的症状及其处理进行了详细论述。

    关键词：附子；缓症反应；正性反应

    附子被历代医家视为补火要药，用之得当无不力挽狂澜，力起沉疴。明代医家张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为药中四维。药中四维，即治病保命要药，一语道尽了附子的重要性。然附子大热有毒，药性峻烈，应用起来不无顾忌。且服用附子后可出现千般反应症状，医家及患者易被迷惑，使附子的应用受到了限制。就这一问题，本文拟对附子的退病反应作一探讨。

    1 缓症反应

    缓症反应即缓解消除症状的反应。服用附子后，真阳得复，阳气得充，阴霾消退，临床症状得以缓解消除。这是临床上常见的退病反应。临床上若出现缓症反应，患者的临床症状会得到好转，如四肢变暖，胃纳好转，大便得实，精神好转等等。患者会因症状的好转而坚持服药，医者亦因看到疗效而坚持用药，这样一来，患者阳虚的体质往往会得到改善或逆转。

    缓症反应是临床上常见的用药反应，不仅是对于附子，对于其他药物亦然。缓症反应的出现，是医者及患者乐于见到的现象，在临床中容易辨别，故不详细述之。

    2 正性反应

    正性反应即在服用附子等回阳药物时，由于病重药轻；或阳气恢复，正邪胶着，交争剧烈；或阳气得复，寒邪阴霾外透于表而另走他经，而出现症状的反复或出现他经的症状，甚至出现类似中毒的反应。

    服用姜附类药物出现的反应，郑钦安在《医法圆通》中《服药须知》一节中有所谈及。笔者将之命为正性反应作用，是为了与药物的副作用相区别。事实上如缓症反应一样，推及其他药物，包括养阴或清热解毒药物，如龙胆泻肝汤或玉女煎等类方也会出现类似的正性反应。如果不明白正性反应的医者，往往将正性反应当作药物的副作用，或是药不对症而急于改弦易辙，致使前面正确的治疗功亏一篑。如果详细了解各种类型体质用药后的正性反应作用，在保证辨证无误的前提下，医者鼓励患者继续坚持用药，那么患者的体质就有可能发生逆转，甚至会有脱胎换骨的感觉。然要达到体质的改善及转变是要一定代价的，即药物的正性反应作用。

    2.1 正性反应的症状

    鉴于笔者涉及临床未深，故只能借鉴火神派前辈的医案，如《吴佩衡医案》、《范中林六经辨证医案选》等，对服用附子后出现的正性反应进行初步概括：

    2.1.1 胃肠道反应 据笔者的初步统计及观察，对于服用姜附后出现的正性反应作用，大多数病人为胃肠道反应。此反应可剧可缓，持续的时间可长可短，具体的症状差别亦是很大。或是腹中肠呜，或是胃中泛酸，或是频频矢气，或是大便溏薄，或是呈稀水样便，或是呕吐等。因服用附子后，阳气得复，真火得充，“真火生脾土”，母脏既健，子脏在母脏的煦养下，功能得到了恢复，故脾土得火助而健运，奋力抗邪外出。再者脾土乃心肾交通之要道，水火协调之媒。服用附子后，命门火(龙火)得养而旺，火遇土而伏，脾土得温煦而健，心肾得中气斡旋而交，君火得旺，“君火生凡土(胃土)”，脾胃俱得温养而健，驱邪于外，胃肠道功能恢复，故可出现胃肠道的排邪反应，即正性反应作用。

    正因为中土乃心肾交通的要道和枢纽，所以待出现胃肠道的正性反应作用时，也标志着寒阴之邪得祛，心肾相交之道得到疏通。对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。

    案1 伤寒病少阴寒化证：曾某，男，17岁，于1943年10月25日延余诊视。询知患者病已19日，身已不发热，但腹中鼓胀，小腹疼痛，不时呻吟，小便短赤，大便有七八日不通，饮食不进，日夜眼不交睫，卧床身不能转侧，舌苔白滑而厚腻，不渴饮，脉搏弦紧，重按则无力而空。诊毕，当即告以病势十分危重，系伤寒坏病，病邪深入少阴之脏寒证，……惟有扶阳抑阴温化之法，使在上之寒水邪阴，由口中吐出，中下之寒水邪阴，由二便排泄使除，阳回阴退，方可转危为安。就以仲景通脉四逆汤加吴茱萸、上肉桂治之。并告知病家，倘若服药后发生呕吐涎痰或大便泻下切勿惊疑，为病除之兆，一线生机，可望挽回。白附片160g，于姜30g，上肉桂(研末，泡水兑入)16g，茯苓26g，吴茱萸6g，甘草6g。10月26日再诊。昨服上方后，旋即呕吐涎水碗许，系病除之兆。脉搏弦紧已退而转和缓，大便溏泻1次，小便解3次，……继以大剂扶阳温化，务使阳回阴退，渐可转危为安。10月27日三诊。昨日清晨服药后，又呕吐涎水约2碗，下午服药后又吐1次，大便泻利数次，均属“冰霜化行”，病毒邪阴由上下窍道溃退。……仍以大剂扶阳辅正主之。10月28日四诊，服药后昨日夜共排泄大便16次，每次多少不一，今晨又大便2次，均为夹水分之稀薄粪便，始而色乌如酱，今晨渐转黄色，此系胃中生阳渐复之兆。……仍以扶阳辅正主之。……11月4日十一诊。病已痊愈，精神饮食均佳，形神尚弱，拟四逆汤加味一剂，继以黄芪建中汤、桂附理中汤及归脾养心汤等善后调理十余日，精神渐复，出院回家休养。此后健康、体质恢复如常。(摘自《吴佩衡医案》)

    吴氏乃火神派大家，对于附子的应用十分得心应手，而且对于服用附子后出现的正性作用亦十分清楚，故能于初诊时向患者阐明服药后可能出现的反应，去其担忧，令患者信任而坚持服药，故能阳气来复，疾病得愈。

    2.1.2 他经反应 他经发应即服用附子等回阳药物后，阳气来复，邪气得以溃退，疾病从阴转阳，从三阴证向三阳证转变，而出现阳经的症状。关于他经反应出现的论述，仲景在《伤寒论》申述之已详。故若欲深研此道者，仲景之《伤寒论》不得不详读深研。由于他经反应的出现在临床上比较容易鉴别，故不详细述之。

    案2 少阴证咳嗽(慢性支气管炎)：安某，女，54岁。初诊：每日阵发性剧咳，痰清稀，量多，头晕心累，气短，昼夜不能平卧。畏寒恶风，面足浮肿，脸色萎黄。舌质淡黯有瘀斑，舌体胖嫩而边缘多齿痕，苔白滑，根部厚腻。此为少阴阳虚水泛，寒痰阻肺咳嗽。法宜温阳化气行水，以真武汤加减主之。二诊：咳嗽明显好转，痰亦减少过半，呼吸较前通畅，渐能平卧。面已不觉肿，舌质稍转红润，厚腻苔减。多年之患，已获初效。宜守原法，以干姜易生姜，加强温中补脾之效。三诊：诸症显著减轻。尚有轻微咳嗽，清痰少许。舌质转为淡红，乌黯瘀斑与白腻苔渐退，舌边齿痕已不明显。有时尚觉气短，心累。病有从阴出阳之势。须适应转机，通阳和中，燥湿涤饮。以苓桂术甘汤加味，缓缓服之。服12剂后，诸证基本痊愈。入冬以来，再未重犯。1979年5月4日至患者家中追访，自觉始终良好。(摘自《范中林六经辨证医案选》)
    他经反应的出现是正气来复，疾病由深转浅的迹象。对于医者而言是比较容易用它来辨别疾病的趋势及预后。但临床上出现他经反应的情况比出现胃肠道反应的情况少，故医者亦必须掌握他经反应出现的意义。这可以详读仲景之《伤寒论》，仲景论之甚精甚详矣。

    2.1.3 中毒反应 中毒反应是指在服用附子类药物出现类似中毒的反应，像口舌麻木，昏睡嗜醉等。中毒反应在临床上是最难令患者接受，最易令医者迷惑的反应，加之在临床上见之甚少，故知者甚少。其实关于服用附子类药物会出现中毒样排病反应，仲景在《金匮要略》中已有论述。《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治第十》中在乌头桂枝汤的服法中云：“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”即服用乌头、附子类药物后，出现如醉状或呕吐，是药已中病的现象。但并非人人如此，而且要与中毒相鉴别。

    在现代医家中，亦有以中毒反应为疗效观察者，范中林即是其中一位。

    案3 太阳少阴证头痛：李某，男，48岁。初诊：头剧痛，连及肩背，每日发作数次。神衰气短，四肢无力，手足不温，经常下利。面色萎黄，舌质黯淡，苔黄夹白，根部厚腻。此为太阳少阴证，多年陈寒凝聚已深，表里之邪交织难解。法宜扶阳解表，峻逐阴寒。以麻黄细辛附子汤加味主之。药用：麻黄log，制附片60g(久煎)，辽细辛6g，桂枝12g，干姜60g，生姜120g，甘草30g。二诊：上方连服10余剂，头痛减轻，余证同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂令将上方加倍重用附子，改久煎制附片为略煎(煮沸后20rain下群药)。嘱其尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。药用：麻黄log，制附片(略煎)120g，辽细辛6g，桂枝12g，干姜60g.生姜120g，甘草30g。患者遵法服之，服后等待药性发作。半小时后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬进卧室，很快清醒。除全身发麻外，元明显不适。起身后，又倒在地上，口中流出不少清涎黏液。数小时后，逐渐恢复常态。间隔数日，依上法又重复1次。从此，多年剧痛明显减轻，头、肩、背如紧箍重压之苦，皆如释。其后将初诊方附片久煎。又连续服用2个月，病遂基本治愈。10余年来，未再复发。(摘自《范中林六经辨证医案选》)

    2.1.4 其他症状 服用附子类回阳药物后，阳气恢复，体内沉痼之寒邪得消，经络得通，疾病因而得愈。然在寒邪消除时，除了出现上述3种反应的症状外，还会出现许多寒邪外达的症状。因附子可驱寒于外，或表，或上，或下，而寒邪从外、表、上、下消融时就会引起相应部位、脏腑、经络的症状。常见如发热、小便增多等，甚者可见衄血、咯血等。这种症状的出现医者应仔细辨别是附子的退病反应或是他病，若是他病则应及时治之。鉴于笔者临床不多，无法深入述之。若要深研此道者，火神派的医案《吴佩衡医案》与《范中林六经辨证医案选》应详细熟读。两书中记载了许多应用附子的个案，亦记载了许多附子退病反应，可供医者临床参考。

    2.2 正性反应作用与有效量的关系

    附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别。郑钦安在其医书中所列的辨认阳虚一切症法中的症状，笔者认为这是对姜附体质识别的要证。在决定用附子前，对患者体质的识别应慎之又慎。确定了体质后，具体方证的确定相对要容易些：一是根据六经辨证；二是脏腑及气血辨证：三是方证和药证。在其后的治疗中最重要的是确定附子的有效量，而有效量的确定离不开有效量证的出现，即正性反应作用的出现。

    在临床上附子有效量的确定是一件十分困惑的事情，因为附子的有效量不是一成不变，而是随着病情的变化而作相应的调整。所以大多数情况下，附子的量是需要逐步累加的。笔者认为在临证时寻找附子体质患者在服药时出现的症状和个体因素有哪些可以作为附子不同有效量的指征是极其有意义的。仲景提出的服用乌头类药物至唇舌发麻，或如醉状，呕吐也是附子的一个有效量指征。有效量证与有效量的明确对于急重病患者显得尤为重要，这点从吴佩衡和范中林的医案中也可初见端倪。其实关于附子的证量效关系还有很多内容可以深入研究。这有待于临床医家临证经验的积累与总结。

    2.3 正性反应的处理

    在临床中，正性反应的出现往往是疾病的转折点，此时的处理及后续治疗不得不谓重要。这首先要求医者必须详细了解附子的退病反应及辨证的准确无误。

    关于正性反应作用的处理，郑钦安在《医理圆通》中《服药须知》一节言要服到胸腹发热、心烦难安之时，然后给予一付滋阴药以配阳，唐步祺点出是用黄连阿胶汤。笔者认为这种情况在临证时难得一见。而更多的患者服用回阳药到寒邪祛除要尽时就要及时地改用它方，但具体用方应当根据具体情况而定。何时停用附子改用它方在临证时很重要。对于有一些基础性疾病的老年人特别是有心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎，否则祸不旋踵。

    若出现他经反应时，仲景云：“知犯何逆，随证治之”，故在临床时，根据“有是证，用是药”的原则，退病反应表现为何经何方证时，就当用相应的方药助之解之。但笔者认为既然服用回阳药物可以助人体之正气祛邪于外，那为什么在出现太阳少阳或其他非阳明腑证的其他经的症状时不可以继续服用回阳药物让祛邪于完全呢?当然，出现阳明腑证则应及时依法治之，不可怠慢。这是笔者不成熟的想法，仅供大家斟酌。如果排病反应持续不解，有时是因为药效不足于祛邪于外，所以在出现排病反应时适时地增加附子或其他主药的剂量或是增加服药的次数是决定排病反应时间长短和彻底与否的一个关键因素。仲师在理中丸方后云“日服三四，夜二服。腹中末热，益至三四丸”，已有明示。

    笔者认为在临证时对于只要断为姜附体质的患者，按照伤寒六经辨证不一定必是少阴病，只要是三阴病，即可选用附子类方提前介入治疗。在治疗的过程中慎重更换方药，仅是药量的逐步叠加至出现退病反应。在出现退病反应后，若是胃肠道反应，既可不必顾其排病反应表现于何经，继续应用原方药治疗。也可仅在退病反应持续不解时，在原方药加用根据六经辨证的方药。原则是初诊确定的附子类方基本药物不变。

    3 总 结

    服用附子类回阳药物后，若病势浅，病情轻者，则往往出现的是缓症反应，且出现时间较早，通常在用药不久后即可出现。这是临床上常见的现象，不独姜附方，其他类方亦然。若病势深，病情重或病程日久的患者，缓症反应的出现往往很慢，或是出现在正性反应之后。这需要医者具备一双慧眼认清其真面目，辨清疾病的本质，辨别是正性反应抑或他病，使治疗得以继续正确进行。

    在阴阳判别正确的前提下，服用姜附类方关键在于能守方和增量进行持续性的治疗。在此过程中，患者和医者都要有足够的耐心等待服药后药效作用于人体，由量变的累积产生质变的过程。所谓的质变即是出现药物的正性反应作用。药物的正性反应作用可以概括为以下几个方面：一是虚处发病。所谓的“虚处”是指患者曾经在五官九窍或某一脏腑或某一经络曾经出现的疾病的病位。患者通常出现的是胃肠道反应。二是有太阳少阳或阳明三经的症状出现，即是病邪由阴出阳。至于是太阳经还是阳明或是少阳经哪一经出现正性反应作用，则取决于患者先天性的原始体质类型及调摄。如是柴胡体质患者，则从少阳经而解多见，但非必见。三是病根较深者最好要有发热的出现或是中毒反应症状的出现才可视为病情发生比较根本性的逆转。

    关于附子的应用，笔者认为可轻可重。轻则如祝味菊之少火生气；重则如吴佩衡之烈日融冰。但前提是定当虚实清楚，切莫寒热混淆，更不应为眩人耳目而乱用滥用。在临证时，更重要的是对附子的药性及其药效作用了如指掌，即谓药理通而医理明矣。对于如何应用附子的论述及经验，历代医家均有详细深入的阐述，故不赘之。鉴于笔者能力有限，水平不足，以上整理仍存在诸多不足缺陷之处，敬请指教。


来源：《中华中医药学刊》
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