痛经四治以通为顺
□ 哈孝廉 解放军二七二医院 张吉金 哈虹
天津中医药大学第一附属医院
中医认为诱发痛经的原因是多方面的。凡劳
伤风冷，寒客胞中，气滞血瘀，瘀血内阻，肝肾虚损，气血不足等，均可导致本病。
天津名老中医哈荔田教授认为，痛经发病的主要机理为冲任二经气血运行不畅，经血滞于胞中。因此，在治疗上依据“通则不痛，不通则痛”的理论，应强调着眼于“不通”二字，并结合证候的虚实寒热，或温而通之，或清而通之，或补而通之，或行而通之。正如清代高士宗所说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。”
温而通之
痛经之因于寒者，多由经期或产后误食生冷瓜果，或践冰涉水，或淋雨受寒，致使血因寒凝，不得畅行，瘀血阻滞冲任，不通则痛。如《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此种类型的痛经临床较为常见，疼痛一般多较剧烈，表现为经前或经期绞痛、冷痛、拧痛等特点，且痛处不移，不喜按揉，得热则舒，遇寒加剧，经期多延长，经色苍暗，淋沥不爽，经量多少不一，且伴有肢冷面白，口不渴饮，或兼小腹冷痛，或伴吐泻清稀。舌苔薄白，脉象沉弦或沉细。
寒性痛经也有因
脾胃阳虚，寒从内生，以致经脉绌急，牵引小络，影响气血流通而形成者，疼痛特点为拘急挛缩，抽引作痛，喜温喜按，经量少，色淡。或伴有腰膝冷痛，酸软无力，食欲不振，呕恶便溏等症状。舌淡苔薄润，脉象沉迟。
治疗大法，总以温通为原则，但前者属实，常用少府逐瘀汤或
温经汤为主，温化瘀血；后者属虚，恒用理中汤、小温经汤为主，温经通阳。
清而通之
痛经之属于热证者，主要因肝气郁久化热，血热气实，肝络不通所致。如
朱丹溪说：“经将来腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”
腹痛一般较为剧烈，表现为经前或经期腰腹胀痛，或坠痛，或牵及胁肋胀痛，月经周期缩短，量多色紫有块，小腹紧张，手不可按，或有
发热心烦，口渴思冷，精神烦躁，舌红苔黄，脉象弦数等证。
若兼有湿热下注，则可并见小便赤涩，
带下黄浊等症。治宜清热凉血通经之法，多用丹栀
逍遥散或陆九芝清热
调经汤加减。兼夹湿热者，则伍用苦寒燥湿之品。临床尚有因湿热内阻，气血运行不畅而致痛经者，治疗需以清热燥湿为主，配以滋阴凉血化瘀之味，多用
龙胆泻肝汤或八正散加减。
热性痛经也有因肝
肾阴虚，水不涵木，相火不藏，肝络不能条达而形成者，临床表现为腹痛不剧，腰酸膝软，头晕
耳鸣，神疲无力，多梦易怒等肝肾亏损的症状。
治疗原则虽然也以清通为法，但不宜用苦寒辛燥的药物，以防枯涸其阴。宜用滋阴涵阳，壮水制火，佐以活血通经之品，多用六味
地黄丸或
麦味地黄丸加减。
行而通之
痛经之因于气滞血瘀者，其证属实，治当行而通之，“行”包括行气导滞，活血消瘀两个方面。气与血如影随形，气滞血亦滞，血瘀气亦郁，气滞血瘀是痛经发生的主要机理，临床多表现为经前或经期剧烈腹痛，或胀痛累及胁肋，小腹拒按，经后或血块排出后即趋缓解，经色紫黑夹块，涩滞不畅，伴情绪激动或抑郁不舒。舌质正常或暗，脉沉弦细涩。
一般胀甚于痛，抚之或嗳噫矢气则舒，兼见乳胁作胀者多偏于气滞；痛甚于胀，小腹拒按，血块量多者，偏于血瘀。如《医宗金鉴》说：“凡经来腹痛，若因气滞血者，则多胀满，因血滞气者，则多疼痛。”偏于气滞者宜调气定痛，多用
柴胡疏肝散合
金铃子散加减。偏于血瘀者需行瘀止痛，多用
膈下逐瘀汤或
琥珀散加减。
补而通之
痛经之因于虚者，多由禀赋素弱，肝肾亏损，或大病久病之后气血不复或因房事不节，生育过多等因素，导致气血亏虚，运行迟滞所引起。虚性痛经之发病，必因虚而夹瘀、夹滞，而产生疼痛。清·江之兰《医律筏》之“痛虽有虚实寒热之分，然皆主于气郁滞，气不滞则痛无由生。气虚则气行迟，迟则郁滞而痛；血虚则气行疾，疾则前气未行而后气又至，亦会郁滞而痛。”这正是对虚痛机制的诠释。
哈荔田还认为，古人主张经前腹痛多实，经后腹痛多虚，固然可以作为辨证的一个方面，但也不可印定眼目，虚证未必都在经后，实证亦未必尽在经前，临床尚应综合各方面症状进行辨证。一般虚性痛经，多表现为经期或经行将尽或经后少腹绵绵作痛，或隐痛，或痛如牵引、抽掣，经量稍多则腹痛加剧，按揉则减，经期或先或后，色淡量少，稍夹血块，腰酸背楚，头晕
心悸，便溏或燥，舌淡苔薄，脉沉细弱等症状。
治疗原则宜补而通之，特别在经期往往还侧重于通。虚性痛经尚有气虚及血，血虚及气的不同情况，前者多有气短无力，心悸少寐，纳呆便溏之类症状，治从心脾，兼于行气化瘀，方用
归脾汤加
川断、
桑寄生、
杜仲补气养血，兼以刘
寄奴、
延胡索、
乌药等行气活血；后者治从肝肾着手，兼活血行滞，以六味、二至滋补肝肾，兼以刘寄奴、
五灵脂、
香附等通瘀活血。
