附子温热性能临床应用谈
□ 杨柏灿 上海中医药大学
　　附子一药，古人谓之“最有用最难用”，可谓将其应用特点作了精辟而简练的概括。附子性质纯阳，作用俊猛，辨证准确，应用得当，则见效迅速而显著；反之，如辨证错误，应用不当，则毒副反应迅速显现且严重，属于所谓的“虎狼之品”之一。无论是有用还是难用，都取决于其纯阳之性和其显著的温阳之能。临床应用或取性而用，发挥其温热走窜的性能，以激发、推动和增强其他药物的作用，从而提高和加强治疗效应；或取能而用，围绕其温阳功能强的特点，依据不同的配伍，或温阳而散寒，或温阳而止痛，或温阳而通脉，产生不同的治疗效应。

　　1  温阳散寒止痛———治疗下肢动脉瘤

　　男，69岁，2004年5月21日初诊。主诉：患右下肢动脉瘤3年余，行走不便，在某大医院住院就诊，欲行患肢截肢术。患者因考虑医疗费用及术后后果和年龄等因素而拒绝手术，遂放弃治疗，出院回家。其家属为减轻其疼痛等苦痛，前来本处门诊。

　　患者因无法行走，由其女儿推车前来，面色无华，形体消瘦，神情倦怠，形寒怕冷，手足不温。自诉患肢疼痛难忍伴患侧肢体麻木，知觉几近丧失。口干作苦，食欲不振，解便无力，嗜睡难寐。舌质嫩红，苔黄微腻，脉沉细，左寸、两尺细软无力。证属心肾不足，阳虚寒凝，血行不畅，络脉不和，治宜养心补肾，温阳散寒，活血通络。药用：桂枝9g，赤芍、白芍各10g，茯苓15g，生、炙黄芪各15g，益母草30g，川牛膝、怀牛膝各15g，鸡血藤30g，羌活、独活各6g，粉葛根30g，石菖蒲10g，广郁金10 g，苍术、白术各10g，地鳖虫6g，生山楂30g，桑寄生15g，厚杜仲15g，谷芽、麦芽各30g，炙甘草10g。

　　2004年6月3日复诊。自诉药后疼痛稍有减轻，但仍怕冷，食欲不振，余症如前。上方去益母草，加熟附子先煎6g，生熟米仁各30g，明天麻10g。连续服用三周后，患者一人骑自行车前来就诊。见其面调神振，面露喜色，自己行走。自诉疼痛已除，畏寒消失，手足转温，并从事轻微的劳动和娱乐活动，纳香寐安，惟右足底仍有麻木感，脉息渐强。仍宗原方，去姜黄、杜仲、米仁、苍术、白术，加当归15g，附子加至10g，黄芪30g，天麻12g。以此方为基本方，连续服用三月，基本恢复正常。

　　本例病案的疗效出乎医患双方的意料。患者本身已放弃和拒绝治疗，家属抱着减轻痛苦和尽孝的心态带其前来服用中药。我们在刚给他诊治时，用药的主要目的也是改善其身体状况，减轻疼痛等。但由于辨证准确，用药得当，取得了意想不到的效果，尤其是在加用附子后显效既快又明显。本例患者从所涉及到的病位而言是全身性的，但以心肾络脉为主；从病性来讲为虚实同现，以虚为主，因虚生实，尤其是阳气虚衰为本；从病邪来说，则为寒凝瘀阻。根据阳气与心肾的关系，心为火脏，肾为元阳、真阳之脏，命门所在；而寒与瘀的产生也因阳虚所致。因此，确立其治则为温阳为主。附子为纯阳之品，走而不守，入心归肾，既能峻补心肾之阳，激发阳气，又能散寒止痛，并能温通血脉，通行络脉，可谓是既对症又辨证，故而在应用以后疗效明显。

　　2  温阳活血通脉———治疗颈椎动脉瘤

　　女，73岁，2005年7月1日初诊。患者2000年因颈椎3肿瘤而行手术，在第三颈椎处安放支架。术后一般情况尚可。近一年来，病情反复，颈项疼痛，难以转动，不能平卧，自服止痛药等无明显作用而前来就诊。患者现精神委顿，腰背拘挛，目光呆滞，神情痛苦，步履满珊，头倾项强，身着冬衣，形寒怕冷，面色灰滞。自诉颈项疼痛，手足麻木，两足底几无知觉，下肢肿胀，耳鸣心悸，食欲不振，胸背寒冷如冰，二便尚调。舌质淡红，体胖，边有齿痕，脉沉迟，左寸细涩，两尺濡细。证属心肾阳衰，寒凝血瘀，络脉不畅。治宜养心补肾，温阳散寒，活血通脉。处以：茯苓15g，桂枝9g，炒白术10g，鸡血藤30g，全当归15g，骨碎补10g，威灵仙10g，葛根30g，丹参30g，姜黄9g，桃仁、红花各10g，川牛膝、怀牛膝各15g，鹿角片（先煎)10g，炙龟板（先煎)10g，天麻10g，生山楂30g，大红枣10g，谷芽、麦芽各30g，炙甘草10g。

　　2005年7月8日复诊。自诉药后神振，畏寒肢麻好转，心悸、下肢肿胀减轻，耳鸣已除，食欲增进。仍颈项强直疼痛，转动不灵，不能平卧，口干喜饮，舌脉如前。上方去甘草，加熟附子先煎6g。患者以上方连续服用3周后复诊，面色转调，步伐轻快，自诉耳鸣、心悸、足肿等已消除，食欲正常，背冷明显减轻，足底已有知觉，颈项疼痛已除，转动较前灵活，行走、起身、转体等也有不同程度的改善，大便正常，但仍难以平卧。舌红，脉沉细涩。原方附子加至10g，加狗脊6g，川石斛15g。患者以上方为主，连续服用3月，除颈项转动不灵外，基本恢复正常，生活自理。

　　本例病案与前例有相似之处，但系颈椎肿瘤术后典型的因阳虚而导致的诸多不适，其中阳虚瘀阻、络脉不和是病证的核心，所以在治疗当中始终以温阳活血通脉为主，取得十分显著的疗效，尤其是在加用附子以后作用更为明显。

　　3  温阳助便———治疗顽固性便秘

　　女，54岁，2004年6月8日初诊。患者患结肠息肉伴溃疡近20年，长期大便不畅，排解困难，每日解便需服用通便药品或保健品，仍觉腹胀不适。在年初行肠部手术欲一劳永逸予以根治，未料手术后排便更为困难，无奈再行手术依然无效。患者为此倍感痛苦，出现一定的心理障碍，每日起床后步行半小时，倒走半小时，并配合倒立，按摩腹部以助大便。患者现面容焦虑，形体消瘦，面色发红，言语急促，坐立不安，性情烦躁，夜寐不实，食欲尚可，但不敢多食，嗳气频作，神疲乏力。舌质淡红，体胖，苔白微腻，脉沉细，右关、两尺细弱。证属气虚阳亏，脾肾两虚，胆郁肠滞。治宜益气温阳，补益脾肾，利胆导滞，调肠通便。处以：生黄芪、炙黄芪各30g，木香10g，党参15g，制苍术10g，川厚朴15g，炒枳实15g，虎杖根15g，全当归15g，大腹皮、子各15g，粉葛根30g，甜苁蓉15g，牛蒡子15g，生地黄10g，谷麦、麦芽各30g。

　　2004年6月16日复诊。自诉药后自觉肠蠕动增加，腹胀减轻，嗳气好转，便意明显，但排解仍艰，舌脉如前。上方黄芪加至各45g，虎杖18g，再加熟附子6g。患者在连续服用上方3周后复诊，自诉业已停服所有的其他通便品，能自行排便，腹胀嗳气已除，惟停药后排便仍较为困难。因时常出差，遂以上方为基本方，加大熟附子的用量至10g，由药店加工成水泛丸，连续服用半年，长年顽疾由此而愈。

　　本例病案由于长期的排便困难而服用各种通便品，既使其自身的肠蠕动功能大大减退，又因药物的副作用对机体造成一定的损伤和依赖，同时也给患者带来了精神上的痛苦由此而产生心理负担。治疗的根本在于调节、恢复其自身的肠蠕动功能。方中重用黄芪补气以增加排便的动力，用多味行气、破气药以促使肠道的通畅，又以一些润肠缓泻的药物既润滑肠道又泻下通便，三者合用则能调节肠的蠕动而促使排便。附子在方中的作用可以概括为激发、推动和增强效应。附子本身并无通便作用，但由于其禀性纯阳，药性峻猛，走而不守，与其他药物相配，能以其性能特点而激发、增强这些药物的相应功能，从而发挥治疗效应。在本方中其既能增强黄芪等药的补气作用，又能促进和加强行气药的行窜之性，还能激发和增进通便药的功能。因此，在加用附子以后，患者的疗效更为明显。可以这样认为子本身虽无直接的通便作用，但却能起到温阳助便的效应。

　　4  温阳升津止渴———治疗顽固性口渴

　　女，58岁，1998年7月15日初诊。患者自51岁绝经以来，常觉口干喜饮，近3年来更为严重。

　　口渴索饮，日夜无度，饮不解渴，半夜常因口渴而起床饮水，几乎手不离杯，由此而不敢外出，倍感痛苦。伴小便频数，夜尿尤多，尿色清长无味。曾先后检测尿糖、血糖、肾功能等，排除糖尿病，肾脏病变等，服用多种中西药均无明显改变，观其前方多为益气养阴生津类，自诉常有药后腹痛、便溏等现象的发生。刻诊：形体肥胖，面色灰黯，时值盛夏，却着春装，仍感畏风，远离风扇，手足不温。自诉精神不振，嗜睡难寐，食欲不振，大便稀溏，日行1～２次。舌质淡红，体胖，边有齿痕，苔白腻而滑，脉沉迟。证属脾肾阳虚，津液不化，治当补益脾肾，温阳升津止渴。处以：熟附子先煎9g，炙黄芪15g，天花粉30g，南沙参、北沙参各15g，石斛15g，粉葛根30g，怀山药30g，太子参15g，炒白术19g，菟丝子15g，枸杞子15g，五味子10g，炒米仁30g，川桂枝9g，炒白芍12g，谷麦、麦芽各30g，炙甘草10g。

　　患者在服用上方第四帖后口干即有好转，在连续服用上方28剂后，口渴、多尿、神疲、畏寒等症状基本消除，且大便转调，食欲增进。

　　本例病案主要表现为口渴多饮，饮不解渴，无疑与津液的多少、流动的快慢、运化的行滞等因素有关。但多数对口渴的治疗往往从阴虚津亏着手而施以养阴生津止渴，少有从调节津液的运行、流动着手的。本例患者以前也曾应用过较长时间的中药，多为养阴生津之品，不但无效，反而出现腹痛腹泻等。因此，我们从阳气与津液的生成、流动和运化的关系着手，认为本例患者的根本不在于津液的不足，而是由于阳气的亏虚所致。因为即使有足够的津液，但其流动和运化必须依赖于阳气的温化和蒸腾。如果阳气不足，温化和蒸腾之力减退，从而使津液的流动和运化障碍，不能上承于舌面而导致口干的发生。这也是为什么只用养阴生津药无效而又在口干的同时出现畏寒、便溏等虚寒症状的原因。所以方中敢用附子并不因为其能生津止渴，也不忌其温热之性，相反恰恰是取其温热行窜的特点，既通过温阳化气以促进体内津液的流动运行，又因其温热而具激发推动之性，在方中能促使益气养阴生津之品发挥作用。