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本草求真:附子温热性能临床应用谈
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附子温热性能临床应用谈
□ 杨柏灿 上海中医药大学
  附子一药,古人谓之“最有用最难用”,可谓将其应用特点作了精辟而简练的概括。附子性质纯阳,作用俊猛,辨证准确,应用得当,则见效迅速而显著;反之,如辨证错误,应用不当,则毒副反应迅速显现且严重,属于所谓的“虎狼之品”之一。无论是有用还是难用,都取决于其纯阳之性和其显著的温阳之能。临床应用或取性而用,发挥其温热走窜的性能,以激发、推动和增强其他药物的作用,从而提高和加强治疗效应;或取能而用,围绕其温阳功能强的特点,依据不同的配伍,或温阳而散寒,或温阳而止痛,或温阳而通脉,产生不同的治疗效应。

  1  温阳散寒止痛———治疗下肢动脉瘤

  男,69岁,2004年5月21日初诊。主诉:患右下肢动脉瘤3年余,行走不便,在某大医院住院就诊,欲行患肢截肢术。患者因考虑医疗费用及术后后果和年龄等因素而拒绝手术,遂放弃治疗,出院回家。其家属为减轻其疼痛等苦痛,前来本处门诊。

  患者因无法行走,由其女儿推车前来,面色无华,形体消瘦,神情倦怠,形寒怕冷,手足不温。自诉患肢疼痛难忍伴患侧肢体麻木,知觉几近丧失。口干作苦,食欲不振,解便无力,嗜睡难寐。舌质嫩红,苔黄微腻,脉沉细,左寸、两尺细软无力。证属心肾不足,阳虚寒凝,血行不畅,络脉不和,治宜养心补肾,温阳散寒,活血通络。药用:桂枝9g,赤芍白芍各10g,茯苓15g,生、炙黄芪各15g,益母草30g,川牛膝、怀牛膝各15g,鸡血藤30g,羌活独活各6g,粉葛根30g,石菖蒲10g,广郁金10 g,苍术白术各10g,地鳖虫6g,生山楂30g,桑寄生15g,厚杜仲15g,谷芽麦芽各30g,炙甘草10g。

  2004年6月3日复诊。自诉药后疼痛稍有减轻,但仍怕冷,食欲不振,余症如前。上方去益母草,加熟附子先煎6g,生熟米仁各30g,明天麻10g。连续服用三周后,患者一人骑自行车前来就诊。见其面调神振,面露喜色,自己行走。自诉疼痛已除,畏寒消失,手足转温,并从事轻微的劳动和娱乐活动,纳香寐安,惟右足底仍有麻木感,脉息渐强。仍宗原方,去黄、杜仲、米仁、苍术、白术,加当归15g,附子加至10g,黄芪30g,天麻12g。以此方为基本方,连续服用三月,基本恢复正常。

  本例病案的疗效出乎医患双方的意料。患者本身已放弃和拒绝治疗,家属抱着减轻痛苦和尽孝的心态带其前来服用中药。我们在刚给他诊治时,用药的主要目的也是改善其身体状况,减轻疼痛等。但由于辨证准确,用药得当,取得了意想不到的效果,尤其是在加用附子后显效既快又明显。本例患者从所涉及到的病位而言是全身性的,但以心肾络脉为主;从病性来讲为虚实同现,以虚为主,因虚生实,尤其是阳气虚衰为本;从病邪来说,则为寒凝瘀阻。根据阳气与心肾的关系,心为火脏,肾为元阳、真阳之脏,命门所在;而寒与瘀的产生也因阳虚所致。因此,确立其治则为温阳为主。附子为纯阳之品,走而不守,入心归肾,既能峻补心肾之阳,激发阳气,又能散寒止痛,并能温通血脉,通行络脉,可谓是既对症又辨证,故而在应用以后疗效明显。

  2  温阳活血通脉———治疗颈椎动脉瘤

  女,73岁,2005年7月1日初诊。患者2000年因颈椎3肿瘤而行手术,在第三颈椎处安放支架。术后一般情况尚可。近一年来,病情反复,颈项疼痛,难以转动,不能平卧,自服止痛药等无明显作用而前来就诊。患者现精神委顿,腰背拘挛,目光呆滞,神情痛苦,步履满珊,头倾项强,身着冬衣,形寒怕冷,面色灰滞。自诉颈项疼痛,手足麻木,两足底几无知觉,下肢肿胀,耳鸣心悸,食欲不振,胸背寒冷如冰,二便尚调。舌质淡红,体胖,边有齿痕,脉沉迟,左寸细涩,两尺濡细。证属心肾阳衰,寒凝血瘀,络脉不畅。治宜养心补肾,温阳散寒,活血通脉。处以:茯苓15g,桂枝9g,炒白术10g,鸡血藤30g,全当归15g,骨碎补10g,威灵仙10g,葛根30g,丹参30g,姜黄9g,仁、红花各10g,川牛膝、怀牛膝各15g,鹿角片(先煎)10g,炙板(先煎)10g,天麻10g,生山楂30g,大红枣10g,谷芽、麦芽各30g,炙甘草10g。

  2005年7月8日复诊。自诉药后神振,畏寒肢麻好转,心悸、下肢肿胀减轻,耳鸣已除,食欲增进。仍颈项强直疼痛,转动不灵,不能平卧,口干喜饮,舌脉如前。上方去甘草,加熟附子先煎6g。患者以上方连续服用3周后复诊,面色转调,步伐轻快,自诉耳鸣、心悸、足肿等已消除,食欲正常,背冷明显减轻,足底已有知觉,颈项疼痛已除,转动较前灵活,行走、起身、转体等也有不同程度的改善,大便正常,但仍难以平卧。舌红,脉沉细涩。原方附子加至10g,加狗脊6g,川石斛15g。患者以上方为主,连续服用3月,除颈项转动不灵外,基本恢复正常,生活自理。

  本例病案与前例有相似之处,但系颈椎肿瘤术后典型的因阳虚而导致的诸多不适,其中阳虚瘀阻、络脉不和是病证的核心,所以在治疗当中始终以温阳活血通脉为主,取得十分显著的疗效,尤其是在加用附子以后作用更为明显。

  3  温阳助便———治疗顽固性便秘

  女,54岁,2004年6月8日初诊。患者患结肠息肉伴溃疡近20年,长期大便不畅,排解困难,每日解便需服用通便药品或保健品,仍觉腹胀不适。在年初行肠部手术欲一劳永逸予以根治,未料手术后排便更为困难,无奈再行手术依然无效。患者为此倍感痛苦,出现一定的心理障碍,每日起床后步行半小时,倒走半小时,并配合倒立,按摩腹部以助大便。患者现面容焦虑,形体消瘦,面色发红,言语急促,坐立不安,性情烦躁,夜寐不实,食欲尚可,但不敢多食,嗳气频作,神疲乏力。舌质淡红,体胖,苔白微腻,脉沉细,右关、两尺细弱。证属气虚阳亏,脾肾两虚,胆郁肠滞。治宜益气温阳,补益脾肾,利胆导滞,调肠通便。处以:生黄芪、炙黄芪各30g,木香10g,党参15g,制苍术10g,川厚朴15g,炒枳实15g,虎杖根15g,全当归15g,大腹皮、子各15g,粉葛根30g,甜苁蓉15g,牛蒡子15g,生地黄10g,谷麦、麦芽各30g。

  2004年6月16日复诊。自诉药后自觉肠蠕动增加,腹胀减轻,嗳气好转,便意明显,但排解仍艰,舌脉如前。上方黄芪加至各45g,虎杖18g,再加熟附子6g。患者在连续服用上方3周后复诊,自诉业已停服所有的其他通便品,能自行排便,腹胀嗳气已除,惟停药后排便仍较为困难。因时常出差,遂以上方为基本方,加大熟附子的用量至10g,由药店加工成水泛丸,连续服用半年,长年顽疾由此而愈。

  本例病案由于长期的排便困难而服用各种通便品,既使其自身的肠蠕动功能大大减退,又因药物的副作用对机体造成一定的损伤和依赖,同时也给患者带来了精神上的痛苦由此而产生心理负担。治疗的根本在于调节、恢复其自身的肠蠕动功能。方中重用黄芪补气以增加排便的动力,用多味行气、破气药以促使肠道的通畅,又以一些润肠缓泻的药物既润滑肠道又泻下通便,三者合用则能调节肠的蠕动而促使排便。附子在方中的作用可以概括为激发、推动和增强效应。附子本身并无通便作用,但由于其禀性纯阳,药性峻猛,走而不守,与其他药物相配,能以其性能特点而激发、增强这些药物的相应功能,从而发挥治疗效应。在本方中其既能增强黄芪等药的补气作用,又能促进和加强行气药的行窜之性,还能激发和增进通便药的功能。因此,在加用附子以后,患者的疗效更为明显。可以这样认为子本身虽无直接的通便作用,但却能起到温阳助便的效应。

  4  温阳升津止渴———治疗顽固性口渴

  女,58岁,1998年7月15日初诊。患者自51岁绝经以来,常觉口干喜饮,近3年来更为严重。

  口渴索饮,日夜无度,饮不解渴,半夜常因口渴而起床饮水,几乎手不离杯,由此而不敢外出,倍感痛苦。伴小便频数,夜尿尤多,尿色清长无味。曾先后检测尿糖、血糖、肾功能等,排除糖尿病,肾脏病变等,服用多种中西药均无明显改变,观其前方多为益气养阴生津类,自诉常有药后腹痛、便溏等现象的发生。刻诊:形体肥胖,面色灰黯,时值盛夏,却着春装,仍感畏风,远离风扇,手足不温。自诉精神不振,嗜睡难寐,食欲不振,大便稀溏,日行1~2次。舌质淡红,体胖,边有齿痕,苔白腻而滑,脉沉迟。证属脾肾阳虚,津液不化,治当补益脾肾,温阳升津止渴。处以:熟附子先煎9g,炙黄芪15g,天花粉30g,南沙参北沙参各15g,石斛15g,粉葛根30g,怀山药30g,太子参15g,炒白术19g,菟丝子15g,枸杞子15g,五味子10g,炒米仁30g,川桂枝9g,炒白芍12g,谷麦、麦芽各30g,炙甘草10g。

  患者在服用上方第四帖后口干即有好转,在连续服用上方28剂后,口渴、多尿、神疲、畏寒等症状基本消除,且大便转调,食欲增进。

  本例病案主要表现为口渴多饮,饮不解渴,无疑与津液的多少、流动的快慢、运化的行滞等因素有关。但多数对口渴的治疗往往从阴虚津亏着手而施以养阴生津止渴,少有从调节津液的运行、流动着手的。本例患者以前也曾应用过较长时间的中药,多为养阴生津之品,不但无效,反而出现腹痛腹泻等。因此,我们从阳气与津液的生成、流动和运化的关系着手,认为本例患者的根本不在于津液的不足,而是由于阳气的亏虚所致。因为即使有足够的津液,但其流动和运化必须依赖于阳气的温化和蒸腾。如果阳气不足,温化和蒸腾之力减退,从而使津液的流动和运化障碍,不能上承于舌面而导致口干的发生。这也是为什么只用养阴生津药无效而又在口干的同时出现畏寒、便溏等虚寒症状的原因。所以方中敢用附子并不因为其能生津止渴,也不忌其温热之性,相反恰恰是取其温热行窜的特点,既通过温阳化气以促进体内津液的流动运行,又因其温热而具激发推动之性,在方中能促使益气养阴生津之品发挥作用。
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