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伤寒杂病:大黄蟅虫丸证探折
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇中,汉·张仲景制大黄蟅虫丸治疗干血劳。清·陈修园:“五劳要证须用此,此方世医勿惊疑。”[1]然而对此大黄蟅虫丸证条文的理解,历代注家“惊疑”之处甚多,或细究文义,或探求医理,各抒己见,相互争鸣,令人目不暇接。本文对大黄蟅虫丸证注疏文献进行辨析,以加深理解原文含义和指导临床实践。
    干血劳的概念和成因
    张仲景曰:“五劳虚极羸瘦,腹满不能食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络卫气伤,内有干血。”此处“干血”,既指一种病理物质,通常解释为“瘀血”,但不全等同于“瘀血”,如清·尤在泾说:“干血,血瘀而干也。”[2]清·唐容川也说:“干血与寻常瘀血不同。”[3]干血又指一种病证,因并见于虚劳,故称之为“干血劳”。
    五劳七伤是如何引起“内有干血”呢?首先分析劳伤的原因,明·王肯堂说:“人之饮食起居,一失其节,皆能成伤”[4],指人或因饮食,或因七情,或因房劳,不量才力,勉强而为,积劳成伤。清·李珥臣说:“盖血脉周流不息,灌溉一身者也。一有劳极诸伤,则血虚而不实,滞血不行,此干血所由积也。”[5]即因劳伤日久不愈,经络气血运行不畅而产生瘀血,瘀血停留于体内而致干血劳。余无言称在男子别名曰“血臌”,在女子则名曰“干血劳”[6],似乎男子没有干血劳。其实男子也有干血劳,如清·程云来说:“妇人虚劳,大半内有干血,男子亦间有之。”[7]程门雪也说:“实则干血劳之证,男子每每见之,不独妇人。”[8]
    干血劳的病理性质可概括为瘀血、血虚和血燥,系虚实夹杂之证。如上文李珥臣言因“血虚”而致“滞血”,因“滞血”而致“干血”。再则,清·魏荔彤认为“干血”意指“血燥”,他说:“云内有干血者,……盖阴虚血燥,邪火炽盛之证也”[9]。干血劳证属于虚实夹杂,以何为主呢?金寿山认为干血劳“实则以瘀为主,不足以虚为主[10],程门雪则认为本证是“大虚致实”[8]。张仲景原文谓“极虚”,在极虚基础上出现实证,是以虚证为主,分辨虚实主次,以便正确制定治疗方法。
    干血劳的证候及分析
    关于干血劳的证候表现,张仲景曰:“肌肤甲错,两目黯黑。”程门雪认为这是必见症状,而且“每兼少腹胀痛而硬,上有青紫盘文,指甲多灰白色。”[8]余无言说:“推其证状,必然腹满坚硬,脐部突出,腹皮青筋暴露,若有蛛网,甚或少腹下,有郁血性肝紫之斑点。因脾胃气弱,不能饮食,必致虚极羸瘦,四肢干枯,形消肉削。”[6]归纳起来,干血劳的主要证候表现为:虚劳嬴瘦,腹满而硬,少腹挛急,拒按或按之不减,饮食减少,皮肤干涩,甚则甲错,面色萎黄或灰滞,两目黯黑,舌有瘀斑或瘀点,脉沉涩。
    五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食清·徐彬说:“五劳者血气肉骨筋各有虚病也,然必由脾胃受伤而虚乃难复,故虚极则瘦,大肉欲脱也;腹满,脾气不行也;不能饮食,胃不运化也。”[11]这是持脾胃虚弱说,指各种虚劳病必然损及脾胃,使脾胃虚弱,则受纳、运化功能障碍,气血亏损,不能荣养肌肤,故形体消瘦。而有些医家则认为与瘀血内停有关,如明·王肯堂:“按虚劳发热,未有不由瘀血者。”[4]清·喻昌也说:“羸瘦不能饮食,全是营血瘀血积胃中,……所以五脏中土之灌溉而虚极也。”[12]肌肤甲错清·李珥臣说:“血干则不能充身,泽毛,营润肌肉,故致甲错(谓皮聚而肉厚,如衣甲然。又名鱼之生甲,而错杂于身体也)。”[5]清·徐彬说:“若其人内有血在伤时溢出于回薄之间,干而不去,故使病留连其外,证必肌肤甲错,甲错者,如鳞也。”[11]清·魏荔彤说:“肌肤甲错,血亡也。”[9]由此可见,因血亏于内,加之瘀血阻滞经络,血液运行不畅,肌肤失却滋润,故症见肌肤干涩枯槁,如鳞甲之相错。
    两目黯黑何谓“两目黯黑”?一种注释是指两目周围呈青黑色,如程门雪说:“黯黑见于目圈”[8],近人多赞同此种观点;另一种注释为两目视力下降,如清·李珥臣说:“肝藏血,开窍于目,目得血而能视。血干,则不能荣养其目,故两目黯黑”[5],清·何梦瑶也说:“面目黑黯无光。”[13]清·吴谦也说:“内有干血,……两目不荣,黯黑不明也。”[14]在临床上,干血劳既可出现视物模糊,又可见目眶黯黑。同样因内有干血,故目失所养而黯黑不清。
    “缓中补虚”含义之争议
    大黄蟅虫丸证条文“缓中补虚”句是千古疑难,历代注家对其真实含义的意见分歧最大,或从文义,或从医理,或审证定法,或审方定法,从各个层次来阐释“缓中补虚”的实质。现将各种观点分述分下。
    1“缓中补虚”是补益之法
    因为干血劳属于虚劳病,故用补益方法治疗。如清·陈修园说:“干血致劳穷原委,缓中补虚治大旨。”[1]还说:“凡里急由于干血者,以法缓其中;虚羸由于血者,以法补其虚。”[15]但干血劳证虚中有实,大黄蟅虫丸也非为纯补虚之剂,因此,“缓中补虚”不应等同于纯粹的补法。
    2“缓中补虚”指“以攻为补”
    多数注家持此观点,认为干血劳由于瘀血留于体内,瘀血不去,新血不生,并且认为大黄蟅虫丸是攻瘀血之峻剂,俟瘀血去,则新血和生,本方起间接作用,使其达到以攻为补的目的,如余无言说:“此属虚中之实证,乘其脾胃未败而攻之,可十治十全。若不与攻瘀,则胃气一绝,无能为力矣。故仲景以大黄蟅虫丸主之。盖特以攻为补者也”[6]。清·李珥臣说:“大黄蟅虫丸皆攻下之药,而云缓中补虚何也?盖干血不去,则新血不生,攻邪即以养正也”[5]。清·张璐也说:“举世皆以参、芪、归、地等补虚,仲景独以大黄、蟅虫等补虚。”[16]从大黄蟅虫丸方药组成来分析,功效以攻瘀去实为主,但却冠以“缓中补虚”之名,颇为费解。
    3“缓中补虚”系传写之误
    清·吴谦在《医宗金鉴》中说:“‘缓中补虚’四字当‘不能饮食’之下,必是传写误。”认为:“五劳所伤,久之令人极虚羸瘦,腹中虚满,不能饮食,宜缓中补虚,如前之建中等方也。”并且指出:“似此干血之证,非缓中补虚之剂所能治,故主以大黄蟅虫丸攻热下血,俾瘀积去而虚劳可复也。”[14]吴谦此段文字勘误,既大胆又似乎循乎医理,姑且存观,惜鲜闻及后世共鸣者。
    4“缓中补虚”乃“缓用补虚”
    此派注家根据干血劳证虚中有实,宜先攻其实,再补其虚,因而揣测条文中“缓中补虚”是“缓用补虚”之误。程门雪说:“一切虚劳羸极之时,但见干血之象,便当先用通润之剂如大黄蟅虫丸者,润以濡其干,通以去其瘀,然后方可用补虚之品。否则干血不去,新血不生,藉寇兵而资敌粮,殊非良计。‘缓中补虚’四字,乃缓用补虚误,意谓虚劳而见干血者,当先去其实,实去方可补虚,故用缓用。……干血既行,可用麦冬汤、炙甘草汤,以及归脾汤四物汤等补而润之,则缓用补虚之治矣。”[8]清·张璐说:“待干血行尽,然后纯行缓中补虚收功。”[16]也主张先攻后补。
    5“缓中补虚”意峻剂丸服
    李克光主编《金匮要略讲义》认为:“大黄蟅虫丸……为久病血瘀的缓方。因取其攻补兼施,峻剂丸服,意在缓攻,达到扶正不留瘀,祛瘀不伤正的作用,故曰‘缓中补虚’。”[17]大黄蟅虫丸组成毕竟是以攻击之品为主,而五劳虚极者不宜猛攻,故取峻剂丸服,缓消缓散,以期祛瘀不伤正。但如此注释“缓中补虚”总觉牵强。
    大黄蟅虫丸方义分析
    《素问·至真要大论》曰:“坚者削之,……留者攻之,燥者润之。”即对坚实者削弱之,留止者攻伐之,干燥者濡润之,是大黄蟅虫丸治疗干血劳的理论依据。根据干血劳的病理性质为瘀血、血虚和血燥,治疗以活血祛瘀为主,辅以养血润燥,故清·尤在泾说:“此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭,而仍以地黄芍药、甘草和养其虚。”[18]
    大黄蟅虫丸以大黄荡下逐瘀为君,清·何梦瑶还认为大黄“以折上炎之势也”[13];蟅虫破血通络为臣,配水蛭虻虫、蛴螬“以蠕动啖血之物行死血”[4],“四虫之用,大同于疟病中治疟母之鳖甲煎内用五虫破积行血,此物此志也。”[19]合以干漆仁增强活血祛瘀之功;佐以黄芩清热,“驱游热而坚肠胃也”[19];杏仁利气,芍药、地黄、白蜜滋阴润燥养血。芍药、甘草还有“扶脾胃,解药毒”作用[20]。甘草调和诸药,“恐药力猛峻,甘草缓之”[5]。酒服以行药势为使药。共奏活血祛瘀、养血润燥之功。
    关于大黄蟅虫丸的制剂和服法,张仲景曰:“炼蜜和丸小豆大,酒饮服五丸,日三服。”制成丸剂,而且每次用量小,冉雪峰认为此系“重药轻投,缓缓斡旋”[21],峻剂丸服,意在缓攻。
    临床运用大黄蟅虫丸时,要注意两点:(1)本方主要用于治疗干血劳,非一般虚劳病,如清·顾松园指出:“此方乃攻击之剂,因干血而设,非虚劳常用之方,若见之不真而误投,多速之毙矣。”[22](2)本方治疗干血劳时,可以单用,也可配合其他扶正之剂。如清·喻昌说:“血结在内,手足脉相失者宜之,兼入琼玉膏(朱丹溪方,含生地汁、白茯苓、白蜜、人参)润补之剂,尤妙”[12],清·唐容川也说:“如胆识不及,可以滋补之药送下此方,亦调停之一术”。[3]证之临床,确属忠告之言。
    结语
    由于《金匮要略》成书年代久远,文字讹脱衍倒,文义晦涩难懂,医理隐略不现。这些因素在大黄蟅虫丸证条文均有体现,因此历代注家考据疏证,发微探幽,阐释医理,各抒己见,导致同一术语概念,在不同时代的不同注家注释中存在不同的内涵和外延,这也促进了中医学术的争鸣和发展。笔者通过对原著和后世注家文献的学习和探讨,进一步理解了干血劳的概念及成因、大黄蟅虫丸的组方用法之妙,乃至信服本方是治疗干血劳的良方。至于条文中“缓中补虚”的实质含义以及大黄蟅虫丸是否为“缓中补虚”之剂,笔者认为仍值得深入探讨。
    参考文献
    [1]陈修园.金匮方歌括,上海:上海科学技术出版社,1963:33。
    [2]尤在泾.金匮翼,上海:上海科学技术出版社,1959:28。
    [3]唐容川.血证论,上海:上海人民出版社,1977:196。
    [4]王肯堂.证治准绳,北京:人民卫生出版社,1991:56。
    [5]宋书功.金匮要略广注校诠,北京:人民卫生出版社,1994:82。
    [6]余无言.金匮要略新义,上海:上海新医书局,1952:100。
    [7]程云来.金匮要略直解,上海:中医书局,1920:82。
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    [10]金寿山.金匮诠释,上海:上海中医学院出版社,1986:62。
    [11]徐彬.金匮要略论注,上海:上海古籍出版社,1991:734。
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    [15]陈修园.金匮要略浅注·卷三,北京:中国书店,1985:5。
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    [18]尤在泾.金匮要略心典,上海:上海人民出版社,1975:48。
    [19]吴昆.医方考,北京:人民卫生出版社,1990:179。
    [20]王子接.绛雪园古方选注,上海:上海科学技术出版社,1982:118。
    [21]冉小峰.历代名医良方注释,北京:科学技术文献出版社,1983:297。
    [22]顾松园.顾松园医镜校注·下册,郑州:河南科学技术出版社,1986:136。
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