在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇中，汉·张仲景制大黄蟅虫丸治疗干血劳。清·陈修园：“五劳要证须用此，此方世医勿惊疑。”［1］然而对此大黄蟅虫丸证条文的理解，历代注家“惊疑”之处甚多，或细究文义，或探求医理，各抒己见，相互争鸣，令人目不暇接。本文对大黄蟅虫丸证注疏文献进行辨析，以加深理解原文含义和指导临床实践。
    干血劳的概念和成因
    张仲景曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络卫气伤，内有干血。”此处“干血”，既指一种病理物质，通常解释为“瘀血”，但不全等同于“瘀血”，如清·尤在泾说：“干血，血瘀而干也。”［2］清·唐容川也说：“干血与寻常瘀血不同。”［3］干血又指一种病证，因并见于虚劳，故称之为“干血劳”。
    五劳七伤是如何引起“内有干血”呢?首先分析劳伤的原因，明·王肯堂说：“人之饮食起居，一失其节，皆能成伤”［4］，指人或因饮食，或因七情，或因房劳，不量才力，勉强而为，积劳成伤。清·李珥臣说：“盖血脉周流不息，灌溉一身者也。一有劳极诸伤，则血虚而不实，滞血不行，此干血所由积也。”［5］即因劳伤日久不愈，经络气血运行不畅而产生瘀血，瘀血停留于体内而致干血劳。余无言称在男子别名曰“血臌”，在女子则名曰“干血劳”［6］，似乎男子没有干血劳。其实男子也有干血劳，如清·程云来说：“妇人虚劳，大半内有干血，男子亦间有之。”［7］程门雪也说：“实则干血劳之证，男子每每见之，不独妇人。”［8］
    干血劳的病理性质可概括为瘀血、血虚和血燥，系虚实夹杂之证。如上文李珥臣言因“血虚”而致“滞血”，因“滞血”而致“干血”。再则，清·魏荔彤认为“干血”意指“血燥”，他说：“云内有干血者，……盖阴虚血燥，邪火炽盛之证也”［9］。干血劳证属于虚实夹杂，以何为主呢?金寿山认为干血劳“实则以瘀为主，不足以虚为主［10］，程门雪则认为本证是“大虚致实”［8］。张仲景原文谓“极虚”，在极虚基础上出现实证，是以虚证为主，分辨虚实主次，以便正确制定治疗方法。
    干血劳的证候及分析
    关于干血劳的证候表现，张仲景曰：“肌肤甲错，两目黯黑。”程门雪认为这是必见症状，而且“每兼少腹胀痛而硬，上有青紫盘文，指甲多灰白色。”［8］余无言说：“推其证状，必然腹满坚硬，脐部突出，腹皮青筋暴露，若有蛛网，甚或少腹下，有郁血性肝紫之斑点。因脾胃气弱，不能饮食，必致虚极羸瘦，四肢干枯，形消肉削。”［6］归纳起来，干血劳的主要证候表现为：虚劳嬴瘦，腹满而硬，少腹挛急，拒按或按之不减，饮食减少，皮肤干涩，甚则甲错，面色萎黄或灰滞，两目黯黑，舌有瘀斑或瘀点，脉沉涩。
    五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食清·徐彬说：“五劳者血气肉骨筋各有虚病也，然必由脾胃受伤而虚乃难复，故虚极则瘦，大肉欲脱也；腹满，脾气不行也；不能饮食，胃不运化也。”［11］这是持脾胃虚弱说，指各种虚劳病必然损及脾胃，使脾胃虚弱，则受纳、运化功能障碍，气血亏损，不能荣养肌肤，故形体消瘦。而有些医家则认为与瘀血内停有关，如明·王肯堂：“按虚劳发热，未有不由瘀血者。”［4］清·喻昌也说：“羸瘦不能饮食，全是营血瘀血积胃中，……所以五脏中土之灌溉而虚极也。”［12］肌肤甲错清·李珥臣说：“血干则不能充身，泽毛，营润肌肉，故致甲错(谓皮聚而肉厚，如衣甲然。又名鱼蟹之生甲，而错杂于身体也)。”［5］清·徐彬说：“若其人内有血在伤时溢出于回薄之间，干而不去，故使病留连其外，证必肌肤甲错，甲错者，如鳞也。”［11］清·魏荔彤说：“肌肤甲错，血亡也。”［9］由此可见，因血亏于内，加之瘀血阻滞经络，血液运行不畅，肌肤失却滋润，故症见肌肤干涩枯槁，如鳞甲之相错。
    两目黯黑何谓“两目黯黑”?一种注释是指两目周围呈青黑色，如程门雪说：“黯黑见于目圈”［8］，近人多赞同此种观点；另一种注释为两目视力下降，如清·李珥臣说：“肝藏血，开窍于目，目得血而能视。血干，则不能荣养其目，故两目黯黑”［5］，清·何梦瑶也说：“面目黑黯无光。”［13］清·吴谦也说：“内有干血，……两目不荣，黯黑不明也。”［14］在临床上，干血劳既可出现视物模糊，又可见目眶黯黑。同样因内有干血，故目失所养而黯黑不清。
    “缓中补虚”含义之争议
    大黄蟅虫丸证条文“缓中补虚”句是千古疑难，历代注家对其真实含义的意见分歧最大，或从文义，或从医理，或审证定法，或审方定法，从各个层次来阐释“缓中补虚”的实质。现将各种观点分述分下。
    1“缓中补虚”是补益之法
    因为干血劳属于虚劳病，故用补益方法治疗。如清·陈修园说：“干血致劳穷原委，缓中补虚治大旨。”［1］还说：“凡里急由于干血者，以法缓其中；虚羸由于血者，以法补其虚。”［15］但干血劳证虚中有实，大黄蟅虫丸也非为纯补虚之剂，因此，“缓中补虚”不应等同于纯粹的补法。
    2“缓中补虚”指“以攻为补”
    多数注家持此观点，认为干血劳由于瘀血留于体内，瘀血不去，新血不生，并且认为大黄蟅虫丸是攻瘀血之峻剂，俟瘀血去，则新血和生，本方起间接作用，使其达到以攻为补的目的，如余无言说：“此属虚中之实证，乘其脾胃未败而攻之，可十治十全。若不与攻瘀，则胃气一绝，无能为力矣。故仲景以大黄蟅虫丸主之。盖特以攻为补者也”［6］。清·李珥臣说：“大黄蟅虫丸皆攻下之药，而云缓中补虚何也?盖干血不去，则新血不生，攻邪即以养正也”［5］。清·张璐也说：“举世皆以参、芪、归、地等补虚，仲景独以大黄、蟅虫等补虚。”［16］从大黄蟅虫丸方药组成来分析，功效以攻瘀去实为主，但却冠以“缓中补虚”之名，颇为费解。
    3“缓中补虚”系传写之误
    清·吴谦在《医宗金鉴》中说：“‘缓中补虚’四字当‘不能饮食’之下，必是传写误。”认为：“五劳所伤，久之令人极虚羸瘦，腹中虚满，不能饮食，宜缓中补虚，如前之建中等方也。”并且指出：“似此干血之证，非缓中补虚之剂所能治，故主以大黄蟅虫丸攻热下血，俾瘀积去而虚劳可复也。”［14］吴谦此段文字勘误，既大胆又似乎循乎医理，姑且存观，惜鲜闻及后世共鸣者。
    4“缓中补虚”乃“缓用补虚”
    此派注家根据干血劳证虚中有实，宜先攻其实，再补其虚，因而揣测条文中“缓中补虚”是“缓用补虚”之误。程门雪说：“一切虚劳羸极之时，但见干血之象，便当先用通润之剂如大黄蟅虫丸者，润以濡其干，通以去其瘀，然后方可用补虚之品。否则干血不去，新血不生，藉寇兵而资敌粮，殊非良计。‘缓中补虚’四字，乃缓用补虚误，意谓虚劳而见干血者，当先去其实，实去方可补虚，故用缓用。……干血既行，可用麦冬汤、炙甘草汤，以及归脾汤、四物汤等补而润之，则缓用补虚之治矣。”［8］清·张璐说：“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。”［16］也主张先攻后补。
    5“缓中补虚”意峻剂丸服
    李克光主编《金匮要略讲义》认为：“大黄蟅虫丸……为久病血瘀的缓方。因取其攻补兼施，峻剂丸服，意在缓攻，达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正的作用，故曰‘缓中补虚’。”［17］大黄蟅虫丸组成毕竟是以攻击之品为主，而五劳虚极者不宜猛攻，故取峻剂丸服，缓消缓散，以期祛瘀不伤正。但如此注释“缓中补虚”总觉牵强。
    大黄蟅虫丸方义分析
    《素问·至真要大论》曰：“坚者削之，……留者攻之，燥者润之。”即对坚实者削弱之，留止者攻伐之，干燥者濡润之，是大黄蟅虫丸治疗干血劳的理论依据。根据干血劳的病理性质为瘀血、血虚和血燥，治疗以活血祛瘀为主，辅以养血润燥，故清·尤在泾说：“此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚。”［18］
    大黄蟅虫丸以大黄荡下逐瘀为君，清·何梦瑶还认为大黄“以折上炎之势也”［13］；蟅虫破血通络为臣，配水蛭、虻虫、蛴螬“以蠕动啖血之物行死血”［4］，“四虫之用，大同于疟病中治疟母之鳖甲煎内用五虫破积行血，此物此志也。”［19］合以干漆、桃仁增强活血祛瘀之功；佐以黄芩清热，“驱游热而坚肠胃也”［19］；杏仁利气，芍药、地黄、白蜜滋阴润燥养血。芍药、甘草还有“扶脾胃，解药毒”作用［20］。甘草调和诸药，“恐药力猛峻，甘草缓之”［5］。酒服以行药势为使药。共奏活血祛瘀、养血润燥之功。
    关于大黄蟅虫丸的制剂和服法，张仲景曰：“炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。”制成丸剂，而且每次用量小，冉雪峰认为此系“重药轻投，缓缓斡旋”［21］，峻剂丸服，意在缓攻。
    临床运用大黄蟅虫丸时，要注意两点：(1)本方主要用于治疗干血劳，非一般虚劳病，如清·顾松园指出：“此方乃攻击之剂，因干血而设，非虚劳常用之方，若见之不真而误投，多速之毙矣。”［22］(2)本方治疗干血劳时，可以单用，也可配合其他扶正之剂。如清·喻昌说：“血结在内，手足脉相失者宜之，兼入琼玉膏(朱丹溪方，含生地汁、白茯苓、白蜜、人参)润补之剂，尤妙”［12］，清·唐容川也说：“如胆识不及，可以滋补之药送下此方，亦调停之一术”。［3］证之临床，确属忠告之言。
    结语
    由于《金匮要略》成书年代久远，文字讹脱衍倒，文义晦涩难懂，医理隐略不现。这些因素在大黄蟅虫丸证条文均有体现，因此历代注家考据疏证，发微探幽，阐释医理，各抒己见，导致同一术语概念，在不同时代的不同注家注释中存在不同的内涵和外延，这也促进了中医学术的争鸣和发展。笔者通过对原著和后世注家文献的学习和探讨，进一步理解了干血劳的概念及成因、大黄蟅虫丸的组方用法之妙，乃至信服本方是治疗干血劳的良方。至于条文中“缓中补虚”的实质含义以及大黄蟅虫丸是否为“缓中补虚”之剂，笔者认为仍值得深入探讨。
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