□ 冯世纶  卫生部中日友好医院


      去年曾在本报发表有关桂枝去桂加茯苓白术汤证(《伤寒论》第28条)拙作，自感解释圆满，束之高阁。但近读胡希恕老师笔记，又倍感不足，尤当反复读桂枝去芍汤及桂枝加芍药汤诸条时，受老师启发，悟到这一问题的关键：从辨方证入手，则可得到满意答案，认清仲景原旨。
　　

论中明示有芍药适应症
　　

仲景对芍药的应用论述较详，论中有桂枝加芍药和桂枝去芍药方证及真武汤方证，对比分析其方证可明确芍药的适应症。
　　

《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”胡希恕老师注解：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”桂枝加芍药汤用于表里并病阳热证即太阳阳明并病，并明确了芍药的适应症为腹满痛。
　　

《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。”是说太阳病若误下，造成津液伤，引发方证变化，脉促(寸脉独浮)、胸满，为气上冲表未解之证，这就是桂枝去芍药汤方证。本来是太阳病，不论误汗、误下，皆造成津伤，由于津伤程度的不同而呈现不同的方证，桂枝去芍药汤是病仍属太阳表阳证，但因见脉促、胸满已不是桂枝汤方证，而是桂枝去芍药方证；其去芍药，由桂枝加芍药汤证治腹满可知，此腹气虚则不宜用芍药。这是我们分析桂枝去芍药汤证的主要入眼处。相类的方证有桂枝甘草汤、五苓散、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤等方证，皆是太阳病表不解而去芍药的方证。
　　

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛、自下利者，真武汤主之。”这里的少阴病，即表阴证的真武汤方证，其特点是：“二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，”是典型的外邪内饮证。其证有腹痛，为腹满痛的互词，可知真武汤中用芍药也因腹中痛、腹实满。
　　

以上三方证说明，芍药的适应症是腹满痛，是腹实证，这样我们再看桂枝去桂加茯苓白术汤方证，是否去芍，就很清楚了。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条有“心下满微痛”，当为“腹满痛”之属，为芍药的适应症，也就是说，服桂枝汤，或下后，因有腹满痛，故不应去芍药。
　　

由真武汤有腹痛用芍药，再由桂枝加芍药汤和桂枝去芍药汤对比分析可知，腹满痛则加量用芍药，腹气虚则去芍药，这是仲景在《伤寒》中的原旨，桂枝去桂加茯苓白术汤方证有腹满痛，故不应去芍药。
　　

去桂因无桂枝症
　　

《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条两个方证，第一个方证是桂枝附子汤，其方证主要特点是脉浮而涩，标明病在表，病虽在表，但因津液虚，实已陷于阴证、虚证，即少阴病。因腹气虚，故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子，而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是去桂加白术汤方证，又称白术附子汤方证。胡希恕老师认为，附子可在机能陈衰之时起亢奋作用，其性温热，可去寒湿，治疗风湿痹痛而证属阴时，多有应用。桂枝亦有通利关节的作用，故在桂枝附子汤证时去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝再发汗，因尚有少阴表证未解，故用生姜配附子温阳强壮解表，即以上方去桂加白术汤主之。方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二配生姜可解表去湿痹。本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证，故治疗重在温阳化湿解表，因津伤重，故不但不能用麻黄发汗，连桂枝也不能用，只能用生姜微微发汗，而重用术附祛寒湿。值得注意的是本方证因无腹满痛、腹气虚，故不用芍药。
　　

《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之”。原为外邪内饮的太阳病，因单纯发汗不同时利饮，造成津伤病不解、表不解，因津伤陷于少阴，故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热，脉沉者”相类证，故见“汗出不解，其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病，即《伤寒论》第316条的：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……，真武汤主之。” 即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证，其解表是用生姜，因病陷少阴故伍附子，这里可知，真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病，治疗都用生姜而不用桂枝解表。
　　

由以上二方证可知，仲景解表发汗除用麻黄、桂枝、葱白、葛根外，还用了生姜。桂枝去桂加茯苓白术汤和以上二方证都是用生姜来解表的，分析其方证可明了，《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”这一条应与第82条对比看。这两条都是讲外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表难解，只会造成津液伤耗，津伤重者可变为少阴证真武汤方证。真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二，其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，主用生姜发汗，因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。另一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病，用桂枝汤发汗或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现，文中已明示“服桂枝汤或下之”，津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。
　　

这样全面理解第28条就容易了：本条是外邪内饮的太阳病，单服桂枝汤或用下法，表不解饮不去，且造成津伤表更虚，证仍属外邪内饮，不能再用桂枝发汗，故用生姜发表；因有心下满微痛，故必用芍药缓其满痛；利饮而加茯苓、白术是为定法。本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝；因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文正确无误，不能改桂去桂为去芍。
　　

以上分析可知原条文无误，也可知学习《伤寒论》，辨六经较容易，辨方证较难，而辨方证往往是解读《伤寒论》的关键。欲读懂仲景书，不但要先解原条文，更要联系有关条文，系统分析方证、方药，前后互参。胡希恕老师曾感言：“不将仲景书始终理会，先后合参，但随文敷衍，故彼矛盾黑白不辨。”从辨方证分析才能解读原文，这更说明了辨方证是辨证的尖端。
－－－－－－－－－－－谢谢。原来读《伤寒论》，总有许多弄不明白的地方，自学很困难。经你点拨、解悟，知道以后怎么读、研。再次谢谢！