L女士，45岁。疲乏无力4月余，2013年9月5日查抗甲状腺球蛋白抗体2117（0-115)，抗甲状腺过氧化酶抗体105.1（0-34)，9月10日查促甲状腺素受体抗体0.29（正常值小于1)，专科诊为可疑桥本甲状腺炎并有甲减。她说人特别困，乘公交车时经常睡着。平素头晕，心慌，汗多，晨起眼泡肿，大便不成形，月经周期22-25天，经期5天，经量大。皮肤虽白而无光泽，脉沉。处方：制附片15g白术30g白芍30g茯苓30g干姜15g，每天一剂，每周服5天。10月12日复诊：药后疲乏无力感明显减轻，此次月经量也明显减少。




L女士，23岁。发现甲减6年。身高167 cm ，体重77 kg，面色黄，皮肤粗糙。2013年6月24日初诊：主诉也是易疲劳，平时汗少，运动后汗亦不多，关节酸痛，脱发，头屑多，没有饥饿感，无口渴，不思水。舌体胖，舌红。处方也是真武汤，不过加麻黄、细辛、甘草、红枣：生麻黄10g制附片15g北细辛5g白芍30g白术30g茯苓15g干姜10g生甘草5g红枣20g，7剂。7月1日复诊：说服药2天症状即有明显改善，乏力减轻，食欲已恢复，晨起已有饥饿感，晚餐吃了也有饱感，面色改善，体重下降，关节已无不适。嘱原方续服，每周服5剂。11月4日来诊：说停药半个月后，以上症状反复。不过，令她高兴的是体重减至65kg，上肢皮肤已变光滑，已能有口渴感。




以上两人均是甲减，都用经方真武汤，不过，前者单用，后者合方。根据我的经验，真武汤是甲减的基本方之一，而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了麻黄附子细辛汤外，四逆汤、甘姜苓术汤、葛根汤、五苓散、当归芍药散等也有合方的机会。


前案是比较典型的真武汤证。多汗、疲劳、浮肿貌，很像黄芪证，但这种疲劳感是精神上的疲劳，是附子证，是少阴病的“但欲寐”。那如此疲劳嗜睡，为何不用麻黄附子细辛汤？那是因为其人汗多肤色白，阳气不足，不可用麻黄。再有，患者月经量多，当时我也犹豫过，能否再用真武汤？但根据脉不浮滑，面无光泽，让我断然否定热证，用真武汤后月经量居然减少。可见，甲减患者经血量多不避附子干姜。还有，多汗是真武汤的见证之一，有不少中老年妇女汗多，用黄芪方无效，用真武汤则随手而愈，其着眼点就是疲乏脉沉。


后案这位女士寒湿重表气实，其着眼点是无汗、皮肤干燥、关节痛、口不渴。如此体质，单用真武汤就显得势单力薄了，故合麻黄附子细辛汤温经散寒发汗利水。而且，患者年轻气血旺盛表气充实，不避麻黄细辛。为何药后食欲恢复？是寒湿得化，脾阳振奋的原因，呵呵，也得解释一下为什么啊！


2013/11/8写于UA836航班上

第一次与黄师这么近。学习了，谢黄师！

同样用真武汤，阳气不足不用麻黄，表气充实不避麻黄细辛。细微之处见真知。

真武汤是甲减的基本方之一，而个体差异明显者应该予以加味或合方。除了麻黄附子细辛汤外，四逆汤、甘姜苓术汤、葛根汤、五苓散、当归芍药散等也有合方的机会。
谢谢宝贵经验，老师辛苦，保重！

学习了！“有不少中老年妇女汗多，用黄芪方无效，用真武汤则随手而愈，其着眼点就是疲乏脉沉。”初起第一感觉也以为是黄芪或防己类方。多谢黄师指点！：)

有其证，用其药，省却五行，靶向明确，惠我良多。今年初，学习黄先生的柴朴汤和当归芍药散治疗桥本甲状腺炎，守方三月痊愈。

学习了。

受益！学习！

很好的案例，谢谢黄师！

据我观察用白芍或赤芍可以使月经减少的，用多了会闭经！这可能是月经多也不避真武汤的原因吧！好案学习了，谢谢黄师！

又学一招，感恩黄师！

传道、授业、解惑，谢谢黄师！

   学习恩师佳案！从这两则医案中我深深的体会到疾病谱与体质、方证相结合的辨证思路的正确性和重要性！
 另外，在临床当中常常会有不少的患者会抱怨服药则效，停药又反复，更会因此而怀疑医者治疗方案的正确性，其实他们忽略了中药的作用不是压倒、对抗和替代而是调节机体机能，使其恢复本身的正常生理状态而后其病自愈，药后的有效已经证明了治疗方案的正确性，而停药之后的反复只能说明水未至而渠尚未成，需要患者付出耐心，假以时日，候气来复。

娓娓道来，讲的好

生姜干姜:据我观察用白芍或赤芍可以使月经减少的，用多了会闭经！这可能是月经多也不避真武汤的原因吧！好案学习了，谢谢黄师！?(2013-11-11 17:42)?700)this.width=700;" >

请介绍用芍药过多后闭经之理由，谢谢。

学习了，谢黄师

这个是经验，理由有时间再讨论吧！

“ 再有，患者月经量多，当时我也犹豫过，能否再用真武汤？但根据脉不浮滑，面无光泽，让我断然否定热证，用真武汤后月经量居然减少。可见，甲减患者经血量多不避附子干姜”。
我班门弄斧延续下思路： 附子白术温阳健脾，此型患者月经量多、月经期短 乃脾阳不足，脾不统血所致，观黄土汤、归脾汤可知！

又见老师佳作！近来用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加石膏治疗甲亢，三剂后心情愉快，睡眠佳，大便顺畅，二十剂后肿大的甲状腺缩小，尚在进一步的治疗中，疗效之所以如此迅速，全得益于老师的指导，谢谢！

抱歉我看错了，是不避干姜，附子，不是不避真武汤！

于百忙中仍不忘授业解惑，笔耕不辍，赞！我等门外汉，读来也是受益良多。

我老师对于甲减一般都是用的桂附地黄丸加以散结等对症治疗，往往一周内可以停止口服西药，两个月左右指标、症状都能基本控制，但是主要还是会告以患者平素要保持好情绪和严格忌口，忌食海鲜、辛辣刺激食物，往往吃海鲜的会再次复发，反之则往往症状不易反弹。

老师辛苦了。

学习学习

第一个病例可以用桂枝汤+苓术附吗？

我在临床上用《千金方》的“补肝汤”，见脉细、畏寒、便秘、面苍而喜叹气者。

恩师辛苦了！

请问黄老师，此病可用柴归汤吗？鉴别要点在哪里？谢谢！

感谢黄师的精彩分享！

谢谢黄老师指点迷津。学习学习、努力努力！