陶某,女,23岁。
20100524首诊。
患者体型中等偏瘦,丹凤眼,双眼皮,额头饱满,有稀疏的
痤疮,眉宇开阔,却眉头微蹙,很少展露笑颜,神情略显淡然,眼神之中透出一股轻微的忧郁之气。
就诊原因:
失眠八年。
八年前考上重点中学后,当时住在姨妈家,被表哥故意打伤头部,自此以后出现睡眠障碍。曾经常有幻觉,看到鬼。现服用安眠药辅助睡眠。夜里睡觉时会磨牙。
有乳腺小叶增生,有
痛经。
心下、胁下腹肌紧张,按之疼痛。脉滑。
黄师处方:
温胆汤合
栀子厚朴汤
姜半夏30
茯苓20
陈皮20生
甘草5
枳壳20
竹茹10厚朴15栀子15
干姜5
红枣20。
按:考虑患者之疾病始于创伤后,结合患者体貌特征,给予半夏类方的温胆汤(这也是用于创伤后应激障碍非常有效的一张方子);同时腹诊有心下、胁下腹肌紧张,按之疼痛,类似于栀子的心下触痛征,故而合用栀子厚朴汤(很好的除烦安眠方)。
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20100614二诊。
失眠如前。
容易胸闷、气短,情绪波动大,时而高涨焦躁时而低落抑郁。思维迟钝。大便干。
上腹部按之紧张。
黄师处方:
柴胡加
龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤
柴胡15
黄芩5姜半夏15茯苓15
党参10
桂枝15制
大黄5龙牡10干姜5红枣15栀子15厚朴15枳壳15。
按:二诊时告知温胆汤合栀子厚朴汤无效。思路调整。患者容易胸闷、气短(胸胁苦满),情绪波动大,时而高涨焦躁时而低落抑郁(符合柴胡曲线特征),结合面部表情之淡漠(柴胡脸),上腹部按之紧张(柴胡腹证),于是转予柴胡类方的
柴胡加龙骨牡蛎汤(很有效的柴胡类失眠方)合栀子厚朴汤。
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20100809三诊。
失眠如前。
睡眠中一直觉得头脑是清醒的。白天精神不佳。容易胸闷,好叹气。不敢谈朋友,不敢去考研。经常
头痛,有乳腺小叶增生,有痛经。大便干。
上腹部按之紧张,压痛明显。下肢皮肤毛孔粗。
黄师处方:八味活血汤
柴胡15
白芍15枳壳15生甘草5
当归10
川芎15
桃仁15
红花10,14剂。
按:三诊时仍告知柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤无效。根据患者陈述和腹证,用方思路仍旧锁定柴胡类方,考虑患者长达八年的顽固性失眠,上腹部紧张,触痛明显,时常头痛,有痛经,小叶增生,大便干,考虑是有瘀血,故而转用柴胡类方的八味活血汤(即
血府逐瘀汤去
桔梗牛膝生地)。
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20101025四诊。
失眠好转,面部痤疮明显减少,皮肤变得光滑。大便正常。
上腹部肌肉紧张。舌尖红。
原方15剂,隔日一剂。
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这是去年诊疗的案例,但我觉得很有意义,于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子,开方之时都是很有信心的,但复诊却告知无效,最后用八味活血汤(即简易的血府逐瘀汤)取效,可见临床上有时是扑朔迷离的,所以需要我们常常反思总结,不断提高完善。
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如果开始就可以想到受伤后瘀血(也许是蓄血)为患,先其所因而治疗,岂不更好?
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从此案可以看出黄师的诊病思路,这关系到如何转方与如何接方,在什么情况下守方,在什么情况下转方及其间的思路技巧等等都是值得我们学习、借鉴乃至思考的地方,忖度楼主帖出此案可能也有此用意的吧。
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有人根据经验表示半夏用到三十克以上安神效果好,内经里面的半夏
秫米汤用了生半夏五合,若根据柯雪帆的考证,应该合生半夏四十二克。姜半夏力量更差,应该加量。会否半夏量不够?
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受益匪浅
在临证中我们常常碰得头破血流
也如此
要不然
天下病都可以
效若桴鼓
城不可信也
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很佩服黄师,我每次给患者用经方后还要加上
枣仁、
夜交藤等,是否画蛇添足。
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很有意义的医案,可同時看到几个方的应用思路,
多謝強兄仔細的整理 !
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外伤,不至于脑内有淤血!各位不能认为后来的活血之品,是治原来外伤淤血!
因为小女孩有痛经,乳房小叶增生,这本身就是淤的症状,当然首先考虑就因考虑肝郁气滞血瘀,如果方证对头,我感觉应该连小女孩的痛经和小叶增生,一并治好为上。
愚见:柴胡60
枳实30 白芍40
炙甘草20 当归20 川芎20
桃仁15 红花10
瓦楞子30
酸枣仁30 牡蛎30
磁石15
大枣10
郁金20 黄芩20 茯苓30
王不留行20 炒
麦芽30
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顽固性失眠考虑到有瘀血的可能,这是临证中的常理啊!我常用血府逐瘀汤化裁治疗顽固性失眠。当然要有面黯之类瘀血体质
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痛经,淤血明证。郁体,柴胡剂,失眠,酸枣仁,总体用柴胡加龙牡,酸枣仁,8味活血
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感谢楼主的总结,真的和受启发,真正经典案例!学习啦
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一诊中,可加入
赤芍30
丹参30.效果可能要明显。
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本案中因外伤故考虑有淤血,同时受惊吓,结合脉滑,是否可以考虑三方合用
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头部受伤,足厥阴肝经气滞,出现血瘀,故痛经,心下胸胁胀满;肝气滞血瘀,肝不藏魂,故失眠,幻觉、见鬼。
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以久病必淤观念治疗顽固性失眠 用血府逐瘀汤 而且临床常取效
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強樸之:??这是去年诊疗的案例,但我觉得很有意义,于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子,开方之时都是很有信心的,但复诊却告知无效,最后用八味活血汤(即简易的血府逐 ..?(2011-06-24 17:45)?700)this.width=700;" >
对体质的准确把握很重要,即便换方,也不至于茫然无措
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柴胡15白芍15枳壳15生甘草5当归10川芎15桃仁15红花10,14剂有趣案
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一例失眠,黄师尚辗转三折,方中靶心,可见辨证之难。
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失眠是临床遇到挺多的证侯,老了黄师的医案,提供了诊疗思路,拓宽了用方视野
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i did not think of wendan tang ,i just think of banxia he sinisan syndrome