201228案：黄煌教授调治类风湿性关节炎案N先生，57岁， 2012年7月31初诊
形貌：体壮，肤黑。身高166 cm 体重75 kg。
病史：全身关节游走性疼痛7年，辗转多医求诊疗效欠佳，伴有四肢发冷、足麻严重，西医确断为类风湿性关节炎，病发严重时住院治疗，现在服
尼美舒利、
白芍总甙胶囊。
脉缓，脉率为60次/min。
其他查体资料：见图片
处方：？，餐后日服2次，5、2服法，5剂。
2012年8月18日第二诊：
服药后疼痛减轻，足部麻木感好转，现只服白芍总甙胶囊，脉搏74次/min。
食欲佳，大便偏稀，精神可。
处方：原方加生
黄芪30g、
肉桂5 g，服法同上，15剂。
2012年10月23日第三诊：
仅右下肢麻木，一般情况可。手脚湿冷，下肢皮肤发黑，守方。
请辨证、处方。
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kongque2012:很想知道答案啊 (2013-09-20 21:50) 700)this.width=700;" >
请阅第60楼帖。
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舌质淡嫩，阳虚水湿寒痹，下肢肌肤甲错，皮肤细腻，为桂枝体质，甘草附子汤合桂枝
茯苓丸
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寻梦:
桂枝芍药知母汤。 (2012-10-31 11:05) 700)this.width=700;" >
桂枝芍药知母汤不适合，不是这个方证
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体壮，肤黑，脉缓，似乎是麻黄体质。四肢发冷、手足
照片见青紫，提示血运不好。舌热象不明显。我想到的是
乌头汤合当归四逆汤 制
川乌10 麻黄10 黄芪30 白芍15 赤芍15 生甘草6 当归15 肉桂10 大枣3枚 细辛10 通草15
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Scorpio:桂枝芍药知母汤不适合，不是这个方证 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
回复，系统怎么没有提示，以前是有的啊。
这个病案我把握也不大，桂枝芍药知母汤，当时感觉体质上似乎不太贴切。
但考虑此方是古代历节专方，病案多有记载，也是门纯德先生治疗风湿关节炎常用之方，经过比对思考，觉得还是可考的。
附：《金匮要略-中风历节病脉证并治第五》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方
桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮) 上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
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Scorpio:桂枝芍药知母汤不适合，不是这个方证 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
多谢热心指点！
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zhaozaijianghu:请补充患者脉象。 (2012-10-31 20:56) 700)this.width=700;" >
病案的第5行：“脉缓，脉率为60次/min。”
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寻梦:回复，系统怎么没有提示，以前是有的啊。
这个病案我把握也不大，桂枝芍药知母汤，当时感觉体质上似乎不太贴切。
但考虑此方是古代历节专方，病案多有记载，也是门德纯先生治疗风湿关节 .. (2012-11-01 18:11) 700)this.width=700;" >
本例患者无热象，知母不适合，而且患者体壮不瘦，和原
文身体魁羸不符合，脚不肿，头眩短气也没有，温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显，和本案例不符合。
2体质-----身体魁羸----即患者消瘦，和本案例也不符合。
观患者的图片，
视觉上看来皮肤苍白无血色----血虚，应该养血---当归剂之类
而舌苔白腻，冷感严重-----寒湿----应该用温热剂
四肢发冷----四逆倾向-----四逆类方剂基本锁定
足麻严重，下肢皮肤发黑------末梢神经以及末梢血液循环障碍-----当归四逆汤的常见目标
患病七年---------内有久寒----加吴茱萸、生姜
最后总结，
当归四逆加吴茱萸生姜汤证
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Scorpio:本例患者无热象，知母不适合，而且患者体壮不瘦，和原文身体魁羸不符合，脚不肿，头眩短气也没有，温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
浅见供参考啊
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Scorpio:本例患者无热象，知母不适合，而且患者体壮不瘦，和原文身体魁羸不符合，脚不肿，头眩短气也没有，温温欲吐也没有。
桂枝芍药知母汤证的关键点在于1诸肢节疼痛------即关节症状明显，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
刚才又细细看了一遍病案，觉得你分析的有道理！选择桂枝芍药知母汤的话，最大问题是体质不符。向你表示诚挚的感谢！
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觉得是属于寒湿历节，条文“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”考虑到患者
肾阳虚衰，可合干姜附子汤，还请大家多多指教
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表、寒、瘀
麻黄10附子10细辛10
黄芪30桂枝15白芍15干姜10
红枣20
茯苓20
桃仁15
丹皮15赤芍15
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悟道经方:当归四逆汤合麻黄附子细辛汤 (2012-11-02 21:43) 700)this.width=700;" >
为什么
开合方？用方依据何在？
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关节游走性疼痛有——风
舌淡、脉缓、四末不温——寒
肌肤甲错、足麻——瘀
皮肤白细干燥、指甲不荣——阴血虚
当归四逆汤
可合乌头汤
二诊大便变稀可间接证明用了当归、芍药。
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脉象缓，舌苔看似较白水滑舌体胖大，主病偏寒偏湿，处方当干姜苓术汤加麻黄附子细辛汤加减。
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海逸:桂枝附子汤 (2012-11-03 17:47) 700)this.width=700;" >
苔白腻为湿邪不去。四肢发冷、足麻严重，脉缓，此为风、寒、湿、相合留于肌肉，阳气被阻，气血流行不畅。合为太阳风湿相博治宜温经散寒用桂枝附子汤（桂枝10干姜10大枣3枚甘草10附子20. ) 病因卫气不足至风寒湿留于肌肉关节。故二诊加北芪肉桂。
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辛夷子:表、寒、瘀
麻黄10附子10细辛10
黄芪30桂枝15白芍15干姜10红枣20
茯苓20
桃仁15丹皮15赤芍15 (2012-11-02 13:18) 700)this.width=700;" >
答题之后，引发思考，想到了几个问题：
1、麻黄与黄芪配伍问题：
麻黄附子细辛汤主治身体疼痛、脉沉者。
黄芪桂枝五物汤主治以肢体麻木、
自汗而浮肿为特征的疾病。乌头汤中有麻黄、黄芪，是不是麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝五物汤去细辛、桂枝、干姜、红枣加甘草？50味药证也说麻黄配黄芪可能有助于退肿和治疗身痛。本例可加细辛加强附子（乌头)散寒止痛；舌苔白滑，适合使用干姜；去红枣，改用甘草。
2、乌头汤证与当归四逆汤证鉴别：
本例中脉缓似乎该用当归四逆汤，但痛象寒象明显，是否可以舍脉从证而使用乌头汤？
3、血虚的问题：
本例中爪甲不荣明显，其原因不是血虚而是寒瘀阻络所致，当温通活血，是否单用乌头汤，或者当归四逆汤，或者加上桂枝茯苓丸？
4、游走性疼痛属风，麻黄配伍黄芪走表可祛风，我的理解。
我在临床上没治疗过类似疾病，学习黄师的著作才刚开始，请大家批评指正和表达不同看法！
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试一试： 乌头汤合当归四逆汤加四味健步汤加干姜???寒，血虚、瘀、
乌头12麻黄10当归15黄芪50赤芍15白芍15肉桂10细辛10通草10
牛膝30
石斛远30志30
丹参30大枣12干姜25（口不干加大干姜)
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关节游走疼痛，四肢冷，足麻，脉缓，舌淡胖边有齿痕，苔白润。考虑少阴表证。体壮，肤黑，脉缓，考虑麻黄附子细辛汤，四肢冷舌，淡胖边有齿痕，苔白润，考虑桂枝加苓术附汤。两方合用。服后汗出明显，及后面提到“手脚湿冷”，个人处方会去掉麻黄，仍有麻木，会合用黄芪桂枝五物汤。脉缓而不细，当归四逆好像不适合，此四逆，还应属于四逆汤的四逆。
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当归四逆加白术，防风，
羌活，
独活当归15细辛6桂枝20通草15大枣6白芍15甘草10
徐长卿15白术15防风10，吃到怕冷疼痛减轻，再加
薏仁，
丝瓜络，黄芪，
鸡血藤，
姜黄。
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我对体质学尚未掌握好，所以不敢胡乱对号人座，但看患者四肢冷痛，舌色和指甲色淡属寒湿用当归四逆汤；
下肢皮肤黑，气血不畅似有瘀用桂枝茯苓丸；
请前辈们赐教。
