黄煌医案赏析2（桂枝体质调理案)
江阴市人民医院薛蓓云
江阴经方工作室李小荣
一、原案诊疗过程
范WY，女，76岁，2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月而求诊于黄煌老师。患者两年来行走乏力，不敢走快，胃纳可，大便稀，常服健脾丸，近数月来，感右耳堵闷不适、听力逐渐下降，头晕渐重，曾至省人民医院诊治乏效。 体质描述：体型偏胖，腹大。满头银发，有眼袋，肤色偏白，散在较深的黑斑。双下肢皮肤可见多处黑紫斑，双下肢无水肿。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。 省人民医院检查结果：双耳强刺激见Ⅰ、Ⅲ、V波分化，潜伏期波间期正常。颈椎多普勒示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。既往有高血压病20年，前年有“腔隙性脑梗塞”史。
初诊方：葛根60 桂枝15 赤芍15 茯苓15 丹皮15 怀牛膝15川芎15  丹参15石斛15  甘草5  干姜5 红枣15  每剂服两天。 15剂。
2010年12月21日二诊：右耳堵闷不适消失，听力无改善，双下肢紫黑色变淡，大便溏，头晕好转，师瞩原方续服。隔日服用。15剂。
2011年01月25日三诊：头晕明显改善，行走畅利，听力未改善，双下肢紫黑色已转红，大便转干，并伴有痔疮少量出血，血压150—160/90mmHg。舌质暗。处方：生黄芪30  桂枝15 赤芍15 葛根30 川芎15 怀牛膝15 丹参15干姜5 白术15 泽泻15 红枣15  每剂服两天 ， 15剂。师嘱不忌嘴。
二、医案赏析：
1、黄师首诊选用桂枝加葛根汤合健步苓桂丸去桃仁改川芎来治疗，头晕及皮肤色斑减轻，右耳堵闷不适亦缓解，唯听力改善非短日之功，故老师二诊时守方，在二诊方后听力改善仍不明显，老师换方葛芎芪五汤合泽泻汤加牛膝、丹参既调体又强化改善脑部血供，以期改善患者的听力，这中间的难度是可以预想的，在整个治疗过程中均嘱每剂药服两贴，以求循序渐进。
2、老师在整个诊治过程中对选方的靶点切入很直接，紧紧抓住桂枝体质人的“高血压、脑动脉硬化，脑梗塞、脑供血不足”为要点.
3、三诊时听力仍未改善，考虑到患者体胖、眼袋、便溏、头晕等泽泻汤方证的存在，故合入了泽泻汤。以期提升疗效。
4、苓桂丸与葛芎芪五汤在临证中黄老师一般选择有部位上的不同，前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供状况，后者偏于改善人体脑部供血为主，以胸部及以上部位为主。前者整体状况偏实，后者整体状况较弱。

学习了

民间中医有一难，三帖不效请滚蛋。佩服黄师，羡慕黄师！

引用第2楼槐杏于2011-02-07 13:02发表的??:
民间中医有一难，三帖不效请滚蛋。佩服黄师，羡慕黄师！ 700)this.width=700;" >

槐杏先生有什么话就请直说啊。
不过我觉得多数急性病的确要求医者一剂半剂见功，可有些慢性病的确不是朝夕可以见功的，如都是，则是近乎神医了。

学习了

因黄师的医术高明而佩服，因他的病人有耐心而羡慕。顾兄可别理解成别的哦。

这应该是典型的 侯氏黑散 证。客观的讲这个病人的治疗不算太满意，病人最关心的问题没有解决。

侯氏黑散 治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。（《外台》治风癫)
菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 穹穷三分 桂枝三分
右十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。

这里还有病例一则：
赵x x，男，54岁，农民。1978年8月24日诊：乎素嗜酒，患高血压已久，近半年来手足倦怠沉重，以两腿为尤甚。自觉心窝部发冷，曾在当地服中西药未能见效。脉虚数，苔白，血压160/120mmHg(21.33/16KPa)，以散剂缓图。

 方用：杭菊花120克 炒白术30克 防风30克 桔梗15克 黄芩 15克 北细辛3克 干姜9克 党参9克 茯苓9克 当归9克 川芎5克 牡蛎15克 矾石3克 桂枝9克。上药研成细末，和匀，每日2次，每次服3克，用温开水或温黄酒吞送。

 患者于1个月后再来，自诉心窝发冷大为好转，手足有力，走来城里。经当地医生量血压两次均不高。要求再配1剂续服。(何任医案)

 ——摘自《金匮方百家医案评议》 浙江科学技术出版社，1991

该方治疗脑血管疾病的案例还有很多，我就不一一列举了。

黄芪60  桂枝20  肉桂15  白芍30  赤芍30   炙甘草30  生姜50  大枣30  葛根150   川芎20  天麻30  怀牛膝30
节菖蒲50

黄芪60 桂枝20 肉桂15  白芍30 赤芍30  炙甘草30  
生姜50 大枣30 葛根150   川芎20 天麻30  怀牛膝30
节菖蒲50  

女，76岁，2010年11月16日因行走乏力两年伴右耳堵闷不适、听力下降数月。可辨为实，然正必有虚。觉得扶正还可多加一些，不知是否？

"苓桂丸与葛芎芪五汤在临证中黄老师一般选择有部位上的不同，前者偏于改善盆腹部及盆腹部以下部位的血供状况，后者偏于改善人体脑部供血为主，以胸部及以上部位为主。前者整体状况偏实，后者整体状况较差“

学习了， 谢谢！

  我们要学习老师什么呢？我一直在思考，处方的思路，用药的精准，望诊的诀窍等。也许有时你会偷偷地想，我用这个会更好，那么，我想你已丢失学习这个角色了。你有太多的机会表达自己，但不是在学习过程中。
   我认为：唯有面对自身的弱点，挖掘别人的长处、优势来弥补自己的缺陷，吸收他，为我所用，那才是正道！因为我们每个人都在长大。
  

  

引用第11楼jszyxby于2011-02-09 20:13发表的 :
  我们要学习老师什么呢？我一直在思考，处方的思路，用药的精准，望诊的诀窍等。也许有时你会偷偷地想，我用这个会更好，那么，我想你已丢失学习这个角色了。你有太多的机会表达自己，但不是在学习过程中。
   我认为：唯有面对自身的弱点，挖掘别人的长处、优势来弥补自己的缺陷，吸收他，为我所用，那才是正道！因为我们每个人都在长大。
  
....... 700)this.width=700;" >

楼主有道理。顶一下

这完全是中药西用的病案。如何体现经方特色，如何体现中医特色。

本案猜想-----------
黄教授的思路是咬定青山（桂枝体质)不放松
本医案展示：认定桂枝体质这条路用药一定会安全有效
不知这种猜想是否对？？

后续帖：
   2011年5月24日下午国医堂：
   该患独自一人来复诊，诉右耳听力有改善，但还不如左耳，无头晕。颜面黑斑明显消退，但稍感乏力，胃纳可，大便调。
   发现血常规中的血红蛋白8.2g\dl，诉新年后查血脂指标偏高后一直素食至今并口服降脂药（具体不详)。黄师听后连连摇头：“那你怎么会有力呢？”
   师瞩：取 2011年01月25日三诊方继服。15剂。并加强营养、勿劳累！

學習了

精品

桂枝体肤色白体瘦，皮肤细腻，无浮肿，肌肉坚紧，腹部平，此例我怎么也看不出是桂枝体，也许是我初学的原因，请老师们，指教！