《伤寒论》第三十二条新议


《伤寒论》第三十二条原文：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
 一、文意。首先论述合病的问题。合病：指两个或两个以上经络层面同时发病的复杂病症。它的核心是人体阴阳分布的空间位置，即经络层面。这种局面的出现，表明人体的免疫功能已经明显衰减，换句话说，人体的内伤状况已很复杂。中医认为人体的阴阳分布能级有六个层面，这就是我们常说的六经；阴阳就是人身的正气，使人体抵御外邪的能力，当然也是维持生命壮大生命的能量和物质源泉，他和西医说的免疫物质——白细胞，不是相同的概念；就免疫这个层面来说，阴阳包括了控制和合成免疫物质的一切物质和过程，包括一般免疫和特异免疫；人身有六经，人身就有六道抵御外邪的防线，这六经是从外到里逐层分布的立体的有机联系的防护结构；那一层出了问题，那一个层面就有可能被外邪侵入，形成病变，病邪是由呼吸道和血液等多个渠道进入人体的，所以，这六经中的合病是任意的，不会出现所谓三阳经有合病，三阴经没有合病的现象。纵观《伤寒论》记载的病案，就说明了这个问题。
   其次，分析本案的病机。本案的病情是太阳经层面和阳明经层面同时受病。太阳病在本案中指的是三十一条所讲的葛根汤证，内伤状况有三处：心阳虚、脾气虚、督脉阳虚。阳明病在本案中指的是什么情况呢？这就要看一看《伤寒论》第一百八十四条的论述：“问曰：‘病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？’答曰：‘太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。’”，现在就明白了，本案的阳明病是“脾约证”。脾约是什么病呢？约：捆缚，约束；脾约，脾脏传输布散津液的功能受到约束。谁约束了脾脏呢？胃。胃气是下降的，脾气是上升的；当胃气过分下降，脾气又虚时，胃气就约束了脾气的上升，形成脾约证。那么胃气为什么会过分下降呢？责之于胃阳虚，阳气的性质是上浮的，阳气虚，胃气失去了上浮的托力，自然过分下降。加之本病外感的是风寒邪气，寒邪入胃，又加剧了胃气的下降，而胃气的下降又约束了脾气的升腾。这样一来，一方面胃气下降，要推动肠道水谷糟粕下行，另一方面脾气不运，水谷精华不能运送到身体各个部位，这就更加剧了水谷糟粕下行的趋势，因此说“必下利”。
   其次，分析葛根汤的功能。葛根汤，如上条剖析，可分为麻黄汤、桂枝汤、葛根的有机结合，麻黄汤可解外寒，桂枝汤可解外风，又能振奋心阳，补助脾气，促脾脏运化，葛根有提气作用，胃气提则脾约除。故可以治疗本病。
   二、诊断意。本条是仲景的理论性条纹。其学术意义有两个方面。其一，人体的六经就是抗邪的六道防线，那一道防线出了问题，都会出现病症，因此合病的形式是任意的，绝不限于三阳经。其二，太阳阳明合病的病机是在内脾气受到胃气的约束，脾气不能上行，胃气过分下降；在外感受风寒邪气。其三，下利，习惯上都认为是肠道病，是三阴病，但也有因三阳外感而导致成病的。关键是分析五脏六腑气机的变化，所谓知变化则明结果。其四，里证的症状，不一定是里证的原因，治疗不一定按里症治疗，关键是分析原因，解除病因，恢复脏器的正常气机。