把握大方向


刘某某，女，28岁，住威县城内，2007年11月26日就诊。
患者来看病还抱着小孩子——没有大人陪同，自然不是重病。问她哪里不舒服，说纳差、食少、精力不佳、夜间被孩子闹醒后再睡不着。本来想给她取成药，她却要求服煎剂。原来，自今年5月份以来，她就诊4次，都是内人接诊，每次都效果很好。于是查出记录如下：
5月24日初诊：第二胎正常产后4个月，产后无乳，在城里服药无效。目前主要是每晨起自觉手足肿胀且特别怕冷——一挨凉水即感寒冷刺骨。此外是食欲不佳、大便不畅、常感乏力。虽感天热却不出汗。一般情况可，唯面色苍白。脉象沉缓而弱，舌淡苔白。
处理如下：
党参10黄芪15当归10白芍10川芎10熟地10陈皮15茯苓10三仙各10桂枝15生甘草4。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
如上断续服药至6月6日，病情大好。面色红润，食欲、二便均好。可以用冷水洗衣服。天热时有汗，全身舒适。唯右大拇、食指洗冷水后略感不适。上方去白芍加附子8羌活5独活5生姜20。
8月5日四诊：手足胀感、畏寒、睡眠、二便均好。食欲不振复发。脉象略见弦细，舌质淡红。予5月24日方加柴胡6川朴6。（患者不能服成药)
按：包括今天（11月26日)在内，辨患者的证首先是两个字：虚、寒。稍细一点，则是虚重于寒。再细一点，其虚既有血虚，又有气虚，但以气虚为主。再细一点，其虚以脾肾气虚为主。今天首次出现心气虚。我想，从患者的症状、脉象、舌象得出上述辨证结论非常容易。
于是，治则很明确——温补。温补二者，以补气为主。补气本身就有温阳之意，因病初肾阳虚较为明显，故最好早用桂、附、姜。一旦严重畏寒症状消失，附子即不必用，但少量使用亦无不可。
至于今天如何处理也很清楚：健脾胃、补心气。处方是5月24日方中加五味子10、生枣仁10、远志8。
其实，治此案只要用药偏于温补就会有效。
比如，单用人参、党参、白术、桂枝，甚至陈皮、生姜也会有效。照用四君子效果就更好。照用二陈汤也会有一定疗效。当然，最好还是心脾肾同时补益。
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性，不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有，但多数情况下，多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。

引用第0楼肖红于2007-11-27 00:49发表的 ［转贴］赵洪钧临证1000案（5) :
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性，不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有，但多数情况下，多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。
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值得深思。

不敢苟同赵先生的观点。临证时最佳的境界当是处方精确，多一味则多，徒增病人负担，甚或影响疗效，增加副作用，少一味则少，不能起到最好的治疗效果，当然大方向不错是首要的，但临证时的精确用药则是我辈所应努力追求的。

最佳——当然是最好，问题是病人和药物都不可能让您做到最佳——即便您辨证最佳。
比如，宋代人用四君子、四物，都是一次2～4钱——6～10克，现在的教材上是差不多40克，那一种用法最佳呢？
按照尊见，每个患者都有一个最佳剂量，您开四君子时是每人、每次剂量都不一样吗？
又，今教材上四君子中的药物剂量依次是：党参12、白术9、茯苓9、甘草4.5。
我对9克很不满意——都用10克。党参不可以用15克吗！甘草用5克不行吗？
即便您方子上开的是：9克、12克，药房里给您抓的很可能都是10克，甘草多了半克，会中毒吗？
况且，药材的质量千差万别，9克可能比12克药效还大——自然不照顾您的最佳。
我的经验是：中药虽然有个剂量问题，但范围很大。曾经给吃奶的孩子开十全大补如成人量——让他2日服下，一日服完也毫无问题，且疗效迅速。
当然，我是越来越马虎了。虽然开出方子，却是不用戥子——直接用手抓。抓药是常有感情作用在内——自己偏爱的药，往往超过处方标明的很多，但没有见过以外。
恐怕，只有先掌握好大方向，而后才有可能求“最佳”。

子云：随心所欲，不逾矩。
近10多年来，见赵先生看病、处方、取药，真有点随心所欲了，但敢说可以保证“不逾矩”。
这就是本帖的主题：把握大方向。

陋见以为，中医师临床应该善于贯通四个环节：
1、把握大方向：其中特别要注意－－患者体质、体征（包括总体功能状态)的重要性往往大于主诉。
2、掌握高效方（药)：方证、药证是捷径。药物的剂量、药物之间的“金组合”要深入钻研。
3、碰壁要回头：习惯往往会蒙蔽人的双眼，切忌一条路走到黑，要尽量客观、全面地观察事物（病人、疾病)，失败正是成功的起点。
4、勇于闯新路：要充分重视病因学在中医学中的地位，面对令人束手的疾患，要在精通传统中医学的基础上，重新归纳病因和基本病机，面对一个或一组疾病，开创出一套理－法－方－药的新路。
请肖红老师和一笑老师指正。
首帖的问题值得深入探讨，希望有更多的朋友参与讨论。