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老年人心血管的临床用药原则与经验
来源:医学全在线 更新:2008/12/29 字体:

 

  3.必须对所用的药和盘托出掌握或了解的一清二楚

  做为一个临床医生,对所要用的每一种药。如药物的性质、药理作用、治疗指征、禁忌证、药物代谢途径、作用时间或半衰期、副作用或毒性反应、用药剂量、方法、配伍禁忌、注意事项、保存或失效期,以及对发生的毒性反应,应如何处理等,都必须做到心中有数。更要注意每个病人对此药的药效个体化。就是掌握好合理用药的一个重要问题:

  3.1  高血压病  老年继发性高血压并不多见,但大量的仍是原发病高血压病,而且进入60岁以后,大多为Ⅲ期或Ⅱ期高血压。尽管老人Ⅰ期高血压极为少见或无有,但不少病人可因失眠、情绪激动或气候寒冷,引趣怪血压明显波动。对这类病人适当的用镇静剂如安定,使病人有足够的睡眠或保持情绪稳定,注意保暖,对治疗是绝对有益的。

  3.1.1  降压的治疗原则  ①从低剂量开始,逐步递增剂量;②最好使用长效制剂,每日给药一次;③采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。如:利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂+β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂、钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂。

  3.1.2  老年人高血压  老年人用药应为年轻人的1/2,首选双氢克尿噻+β受体阻滞剂,对单纯收缩期高血压有特效,长效钙拮抗剂亦有效,应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物;老年人降压标准和年轻人一样:<140/90mmHg,单纯收缩期高血压降到<160mmHg也不错,有时降不到<160mmHg,但降一点有一点的好处,越接近正常越好。

  3.2  心绞痛  一提心绞痛就自然想到血管扩张剂,其实在实践中常遇到血管扩张并不能解决所有患者的心绞痛,这是因为心绞痛的发生主要是由于心肌对氧的供需矛盾所致。此外,心绞痛发生的诱因很多,如情绪波动、失眠、突然血压增高、心率加快、贫血、寒冷、劳力、饱餐、排便、静卧(卧位性心绞痛)等,均可诱发心绞痛。处理时必须针对不同的发病诱因分别进行不同的处理,削除其发病诱因,并尽量减轻心脏的前后负荷,降低心肌耗氧量。才能获得较好的治疗效果。如静卧后发生心绞痛,坐起或下床走动后痛即消失,这种情况多发生于体胖超重或心功能不全者,说明心脏容量负荷明显加重,其所以在平卧后出现,主要是因为平卧后较站立时回心血量增多,心脏舒张末压增高,压迫心内膜下冠状末梢细小动脉或毛细血管,导致缺血缺氧所致。这种病人如不及时处理易发生心骨膜下心肌梗塞。应适当利尿,以减轻心脏容量负荷,降低心室舒张期末压,再配以血管扩张剂,才能收到较好的治疗效果。医学全在线www.med126.com

  因此,病人首先应分清类型,变异型心绞痛首选钙拮抗剂,劳累型心绞痛首选硝酸酯类药物。

  3.3  心律失常  其用药原则:①首先应处理病因与发病诱因。如我们见到不少阵发性室上性心动过速或快速房颤,在院外当成“冠心病”治疗,结果多年无效,住院后经有关检查,明确为甲状腺机能亢进引起,应用他巴唑治疗,很快收到了良好的治疗效果。再如老年人电解质紊乱,尤其低钾、低钠、酸血症,心肌缺血等常是心率失常的诱发原因,所以在处理时必须注意纠正,才能达到预期的治疗目的。②快速心率失常是指心室率>150次/分以上,必须尽快处理,以防低血压、休克或心衰。处理时应首选西地兰0.2~0.4mg静脉缓慢注射,若无效时可用心率平30~60mg缓慢静脉注射,也可用地高辛0.125~0.25mg加心得安10mg或氨酰心安12.5mg口服。一般1.5~2小时可起作用(这主要用于一些经常发作者),若伴低血压者可选用阿拉明静滴,此药升压效果好,且不影响冠脉血流量。预激综合征引起者,应首选胺碘酮。单纯风湿性二尖瓣狭窄引起的快速慢性房颤,可用地高辛0.125mg每日一次或隔日一次,合用心得安5~10mg,每日3~4次或氨酰心安12.5mg,每日1~2次,使心率维持在70次/分为原则,这样可以控制或防止心衰,也可防止或减少洋地黄中毒,阵发性室性心动过整,仍以首选利多卡因为宜。尖端扭转型室速,属肾上腺速依赖型,应,可选用β-肾上腺素能受体阻滞剂;属停顿依赖型,应选用肾上腺素,也可用硫酸镁缓慢静脉注射;心率快引起的各种早搏,可用各种抑制心率的药物治疗。 ③慢速心率失常,多为病态窦房结引起,原则上以提高窦性节率为宜,如消心痛、氨茶碱等,尽量避免用抑制窦房结作用的药物。慢速慢性房颤是窦病的一种最好的自然代偿,帮不必治疗。慢速心率失常若药物治疗无效,应酌情尽早安装体内永久性按需起搏器,以防脑并发症。

  3.4  心力衰竭  心功能随增龄而逐渐降低,尤其年老体胖超重或患有高血压病、冠心病心肌梗塞或肺心病者,以及外科手术、短时间大量补液,极易发生心衰。老年人心衰的用药原则:①积极处理发病原因或诱因,特别是快速心率失常或高血压等,并尽量减轻心脏负荷。②老年人心衰的原因很多,用药须分清主次矛盾,心率快者,以应用β受体阻滞剂和洋地黄制剂为主;双肺啰音较多者,益选用利尿剂;血压较高者可选用血管紧张素转换酶抑制剂;③急性左心衰者则可应用利尿剂、激素、洋地黄制剂,同时吸氧

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