心 绞 痛
目的要求 :
　　1.掌握典型心绞痛发作特点和治疗原则。
　　2.熟悉心绞痛的发病原理,临床分型、心电图表现、诊断根据和主要鉴别诊断。
　　3.了解心绞痛的预防和预后。
教学内容 :
定义 :
　　心绞痛是心肌灌注与心肌需求平衡失调所致，冠状动脉腔径狭窄50-70%，狭窄病变的长度、数目、血管张力。
病因和发病机理 : 冠状动脉粥样硬化
　　其他：主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等。
　　基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱发因素为心肌氧的供需失去平衡 , 即需血量暂时性增高造成供血不足,后者引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛 .阐述近年来对冠状动脉痉挛造成血流暂时减少 , 作为促进心绞痛发作的重要机理,已有进一步的认识。
临床表现 ：
症状： 发作性胸痛的特点：
　　（ 1)胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。
　　（ 2)压迫、发闷或紧缩感，常不自觉停止原来的活动。
　　（ 3)常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心跳过速等诱发。
　　（ 4)疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解，舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。
体征：
　　（ 1)发作时心率增快，血压升高，焦虑等。
　　（ 2)第三或第四心音奔马律。
　　（ 3)心尖区收缩期杂音-乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全。
　　（ 4)第二心音逆分裂或交替脉。
　　（ 5)SA发作的性质在1-3月内无改变，即发作次数、劳累或情绪激动的程度、疼痛性质、时限、缓解大致相同。 医学全.在.线www.med126.com
心绞痛的分级（ CCS)：
　　I级：一般体力活动（如步行和登楼)不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
　　II级：一般体力力轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行2个街区以上或登1楼以上引发心绞痛。
　　III级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区、登1楼引发心绞痛。
　　Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。
实验室及其他检查 :
　　1. 静息时心电图 ；
　　2. 心绞痛发作时的心电图 ；
　　3. 心电图负荷试验 ；
　　4. 心电图连续监测 ,Holter 的临床应用及价值 ；
　　5. 放射性核素检查 ,SPECT；
　　6. 冠状动脉造影 : 金标准。
诊断和鉴别诊断 : 诊断依据主要为病史结合冠心病危险因素及心电图综合分析，必要时作其他实验室检查。大致判定由于冠状动脉痉挛为主或梗阻狭窄为主。
鉴别诊断 :
　　1. 急性心肌梗死；
　　2. 其他心脏病引起的冠状动脉供血改变 ；
　　3. 非心脏性疾病引起的胸痛。
　　冠心病与心绞痛的诊断分型 :
　　　　无症状型 　　　　无痛性心肌缺血
　　　　心绞痛型 　　　　稳定型心绞痛
　　　　　　　　　　 　　不稳定型心绞痛
　　　　心肌梗死型 　　　非ST段抬高心肌梗死
　　　　　　　　　　 　　ST段抬高心肌梗死
　　　　缺血性心肌病型　 缺血性心肌病
　　　　猝死型 　　　　　猝死
预防 : 同动脉粥样硬化的防治及冠心病危险因素的控制。
治疗 ： 原则为改善冠状动脉的供血,减轻心肌的耗氧。
　　（一)发作时的治疗 :
　　　　1、休息。
　　　　2、硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消心痛5-10mg，舌下含服。
　　（二)缓解期治疗：
　　　　1、治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速，药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等)。
　　　　2、控制动脉粥样硬化其他危险因素。
　　　　3、硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山梨醇酯（无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多有效时间约12小时)。
　　　　4、β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌证，不宜突然停药。
　　　　5、钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效)；硫氮卓酮；异搏定。
　　　　6、PTCA或CABG：左室功能受损（EF<30%)、左主干病变、三支病变，一般考虑CABG；两支或单支病变则PTCA。
手术治疗 : 阐明冠状 A 旁路手术的指征及疗效。 PTCA 。
预后： 分别阐述不同类型心绞痛的不同预后。
教学方法： 课堂讲授，见习典型心电图及运动试验。