[治疗原则]
    1．急性下颌骨骨髓炎的治疗
    急性下颌骨骨髓炎的治疗原则，与一般急性炎症相同，但急性化脓脓性下颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。   
   
(1)抗感染治疗及全身支持疗法  给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，并注意全身必要的支持疗法。
   
(2)外科治疗  目的是引流排脓及去除病灶。一旦判定骨髓腔内有化脓性病灶，应及时拔除病灶牙及相邻松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，必要时凿去部分骨外板，以敞开髓腔充分排脓。如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝织炎，可根据脓肿部位，先从颌下切开引流，待炎症好转、张口度有改善后再行拔牙。
   
2．慢性颌骨骨髓炎的治疗
    颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须用手术去除形成的死骨和病灶后方能痊愈。
    (1)慢性中央性骨髓炎  病灶清除以摘除死骨为主。
   
    (2)慢性边缘性骨髓炎  以刮除浅表性死骨和病灶腔洞内病理性肉芽组织为主。
   
(3)术中注意事项  ①彻底清除死骨及炎性肉芽组织直至骨面光滑为止，儿童病员手术中还应注意勿损伤健康恒牙胚，如牙胚已感染化脓，也应同时去除；②上颌骨手术中如发现病变波及上颌窦时，应同时行上颌窦根治术；③下颌骨手术应注意勿损伤下牙槽神经；④尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构；⑤分散的多病灶要仔细地一一刮除；⑥边缘性颌骨骨髓炎术中应注意乙状切迹、髁状突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片遗留；⑦牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙；⑧修整锐利的骨缘，使其成平坦的碟形，以利消除死腔；⑨如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内填塞碘仿纱条，下鼻道开窗引流。
  
(二)放射性颌骨坏死(放射性颌骨骨髓炎)
   
[概述]
    头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。其发生与射线种类、个体耐受性、照射方式、局部防护，特别是照射剂量或分次照射方案等均有一定关系。一般认为放射、创伤和细菌感染是该病的三大致病因素。口腔组织对射平线平均耐受量为6－－8周内给予60－－80Gy。
   
[诊断要点]
    1．患者有接受放射治疗史。
    2．病程发展缓慢，多在放射治疗后数月乃至十余年才出现症状。
    3．发病初期呈。持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，导致牙槽骨、颌骨外露，呈黑褐色，继发感染后露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈。死骨分离速度慢，与正常骨常常界限不清。
    4．口腔颌面部软组织易因感染而坏死，形成口腔和面颊部洞穿缺损畸形。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。
    5．病员全身呈慢性消耗衰竭，常表现为消瘦和贫血。牙颈部放射性龋较多见，常形成猖獗龋。
    6．X线表现  颌骨骨质不规则破坏，边界•不清。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。骨膜反应少见。
   
[治疗原则]    。
    本病与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，且为慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。 
   
1．全身治疗  应用抗菌药物控制感染，疼痛剧烈时对症给予镇痛剂止痛。同时积极增强营养，必要时输血或高压氧等治疗，以待死骨分离。 
   
2．局部治疗  死骨未分离前，为控制感染，每天应用低浓度过氧化氢液或抗生素液冲洗；对已外露死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激。死骨已分离后，应予摘除。并将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，以防病变复发。
    目前多主张一旦确定为放射性颌骨坏死，布必等待死骨完全分离，即可在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果 医,学.全在.线搜集.整理  www.med126.com。
   
3．放射性颌骨坏死的预防  放射性颌骨坏死一旦发生，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。主要预防措施如下：
    (1)注意掌握放疗的适应证、剂量和防护。
    (2)放疗前常规行口腔洁治，去除金属义齿及金属充填物，并处理病灶牙。
    (3)放疗中发现口腔溃疡应及时治疗，加强口腔护理。局部应用氟化物预防放射后继发龋。
    (4)放疗后3年内避免拔牙和其他损伤；一旦发生牙源性炎症而必须手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，手术前后使用有效抗生素。   

    [病例分析]
    某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。
   
病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛；5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。
   
既往史：左下后牙反复疼痛史1年；每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。
   
检查：患者急性痛苦面容，体温38．6t。左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口度3cm。龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。
   
实验室检查：血红蛋白12．0g几，白细胞15．0X10’几，中性粒细胞90％。
    据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。
   
1．诊断  左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎。

 诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血；病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。
   
2．治疗计划
    治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。
    (1)药物治疗  根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。
    (2)外科治疗  及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。
    3．注意事项
    (1)如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。
    (2)如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。
   
[思考题]
    1．试述急性下颌骨骨髓炎的诊断要点。
    2．试述慢性下颌骨骨髓炎的诊断要点。
    3．试述放射性颌骨骨髓炎的诊断要点。
    4．试述中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点。
    5．试述急性下颌骨骨髓炎的治疗原则。
    6．试述慢性颌骨骨髓炎的治疗原则。
    7．试述放射性颌骨骨髓炎的治疗原则。
    8．试述放射性颌骨骨髓炎的预防措施。

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