心血管内科主治医师《答疑周刊》2018年第6期
问题索引：
一、【问题】心脏骤停的定义和临床表现是什么？
二、【问题】房间隔缺损的临床表现和治疗是什么？
三、【问题】室间隔缺损的临床表现和治疗分别是什么？
具体解答
一、【问题】心脏骤停的定义和临床表现是什么？
（一)定义
心脏骤停（cardiac arrest):指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常（室颤和室速)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动（PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。
心脏性猝死（sudden cardiac death):指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
（二)临床表现
心脏性猝死的临床经过可分四个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。
1.前驱期 在猝死前数天至数月，出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。但亦可无前驱表现。
2.终末事件期 指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。心脏性猝死所定义的1小时，实质上是指终末事件期的时间在1小时内。
3.心脏骤停 心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐。
4.生物学死亡 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。
二、【问题】房间隔缺损的临床表现和治疗是什么？
临床表现
（一)症状 缺损小与心功能代偿良好者可无症状。一般表现为心悸、气短、乏力、咳嗽、咯血、发育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多见，如心房扑动或心房颤动。心功能失代偿时可发生心力衰竭（右心衰竭多见)。
（二)体检 胸骨左缘第2肋间有收缩期吹风样杂音，第二心音亢进，呈固定性分裂。第一孔未闭型心尖区亦可闻及收缩期杂音。
治疗
（一)介入治疗 房间隔缺损封堵术
适应证：
（1)继发孔型ASD直径≥5mm伴右心负荷容量增加，≤36mm的左向右分流ASD。
（2)缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离≥5mm，至房室瓣距离 ≥7mm。
（3)房间隔直径＞所选用封堵器左房侧的直径。
（4)不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
禁忌证：
（1)原发孔型ASD及静脉窦型ASD。
（2)已有右向左分流者。
（3)近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。
（二)手术治疗 对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变，即已有肺血增多征象、房室增大及心电图相应表现者均应手术治疗。患者年龄太大已有严重肺动脉高压手术治疗应慎重。
三、【问题】室间隔缺损的临床表现和治疗分别是什么？
临床表现
一般根据血流动力学受影响程度，症状轻重等，临床上分大、中、小型室间隔缺损。
（一)小型室间隔缺损 通常无症状，沿胸骨左缘第3〜4肋间可闻及Ⅳ〜Ⅵ级全收缩期杂音伴震颤，P2心音可有轻度分裂，无明显亢进。
（二)中型室间隔缺损 听诊除在胸骨左缘可闻及全收缩期杂音伴震颤外，可在心前区闻及舒张中期反流性杂音，P2心音可轻度亢进。部分患者有劳力性呼吸困难。
（三)大型室间隔缺损 常有继发性肺血管阻塞性病变，导致右向左分流而呈现青紫，并有呼吸困难及活动能力下降；胸骨左缘收缩期杂音常减弱至Ⅲ级左右，P2心音亢进；有时可闻及因继发性肺动脉瓣关闭不全而致的舒张期杂音。
治疗
（一)介入治疗 室间隔缺损封堵术
1.适应证
（1)有血流动力学异常的单纯性室缺，3mm＜直径＜14mm；室缺上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉瓣脱入室缺及主动脉瓣反流；在超声心动图大血管短轴五腔心切面9〜12点位置。
（2)肌部室缺＞3mm。
（3)外科手术后残余分流。
2.禁忌证
（1)巨大室缺、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。
（2)重度肺动脉高压伴双向分流
（3)合并出血性疾病、感染性疾病或存在心、肝、肾功能异常以及栓塞风险等。
（二)手术治疗 在未开展介入手术治疗之前，成人小型室缺一般不考虑手术，但应随访观察；中型室缺应考虑手术治疗。
