关键词： 抑郁症 睡眠障碍 进展
摘要：本文就国外有关抑郁症睡眠障碍研究的最新动态，从临床及实验室研究、可能的病理机理及临床应用等方面做一概述。
睡眠障碍是抑郁症状群的重要组成部分，对抑郁症睡眠障碍的研究，一直是人们关注的焦点之一。下面就近年来有关研究新进展做一概述。
一、抑郁症睡眠障碍的临床表现
睡眠障碍是抑郁症发病早期常见的的临床症状之一，主要包括睡眠维持困难、早醒、睡眠过度及晨醒时有心境恶劣的倾向。抑郁症的这种典型睡眠异常相与年龄有着一定的关系，且最常见于50岁以上的抑郁症患者。早醒、睡眠维持障碍与精神运动激越、体重减轻、食欲下降往往是配对出现的；而睡眠过多通常与精神运动抑制、食欲增强、体重增加配对出现。Dew等（1996)对87例抑郁症患者及48例正常对照者进行研究，发现抑郁症状的反复发作与睡眠维持率、睡眠结构及快速眼动期（REM)是显著相关的，睡眠损害的顺序依次为，抑郁早发者＞抑郁晚发者＞正常对照者[1]。
二、抑郁症状睡眠障碍的实验室研究
抑郁症状的多导睡眠图（PSG)研究表明，其睡眠改变主要为睡眠各期时相转换增多，早醒，醒起次数增多，Ⅰ期睡眠增多，睡眠效率及睡眠维持率降低；慢波睡眠减少，REM潜伏期缩短（指从入睡至第一个REM睡眠周期的出现时间)，第1个睡眠周期中REM睡眠时程延长及REM密度增加等REM活力增强的表现。其中，REM潜伏期缩短被认为是重性抑郁的精神生物学指标。然而，有研究表明，抑郁症的这些PSG改变并不具有特异性。因为在一些健康老年人、精神分裂症、强迫症、酒精中毒患者中也可观察到。如在健康老年人中第一个REM期可发生于入睡后40-50分钟，明显较正常人缩短[2]。但是，通过对抑郁症PSG的长期纵向研究，发现抑郁症的神经电生理异常可能存在着二种类型。其一为状态依赖型（state-dependent)主要表现为REM睡眠及REM密度增加，睡眠效率下降，经治疗是可逆的；其二为特征型（trait-like)，主要表现为REM潜伏期缩短，慢波睡眠明显减少，且在治疗过程中往往是稳定的，不可逆的。即尽管抑郁症状缓解，而上述睡眠参数异常仍持续存在[3]。
Ho等（1996)对10例男性未经治疗的单相抑郁症及12例正常对照者进行PET对照研究，发现抑郁症组夜间第一个非快速眼动期的大脑绝对葡萄糖代谢率较对照组升高，最高的部位位于可仁核、海马、桥脑、枕叶及颞叶皮层；额叶代谢率则降低，尤其于额叶中部显著。这些发现支持重性抑郁症患者处于“过度觉醒”状态的假说[4]。Lauer等（1998)对14例未服药的抑郁症及14例精神分裂症进行PSG及脑室结构的测试，发现慢波睡眠减少及REM睡眠异常仅发生于抑郁症组，而精神分裂症组是正常的；抑郁症的慢波睡眠与其脑室大小呈显著相关性，而在精神分裂症中则无相关性[5]。另外，睡眠脑电功率谱研究表明，睡眠中抑郁症的脑电功率谱总体是降低的，其δ波计数减少，REM时间延长；与正常人相比，抑郁症两半球间的脑电联系亦显著减少[6]。
三、抑郁症睡眠障碍机理的探讨
有人研究认为，抑郁症睡眠维持障碍、早醒与体重减轻、精神运动激越是同时存在的，提示抑郁症患者的中枢神经系统的唤醒作用增强。而使中枢神经系统唤醒作用增强的生物学改变，如去甲肾上腺素能及促肾上腺皮质激素释放因子活性过度等，可能是抑郁症睡眠障碍的发病机理[2]。
Serfritz等（1998)认为抑郁症REM潜伏期缩短，慢波睡眠减少等特异性异常可能与5-HT/NE能神经传递减少/或胆硷能传递增加有关。从亚临床研究来看，桥脑的胆硷能/胆硷能受体的“REM-开启”细胞驱动并维持REM睡眠；背缝核及兰斑的单胺能细胞起到“REM-关闭”的作用。5-HT神经元投影到桥脑抑制胆硷能细胞的激活，这种作用可以阻断、抑制或延长REM睡眠的发生[7]。而抑郁症患者的REM潜伏期缩短、REM时间延长、REM密度增加等REM活动增强现象，恰好证明了抑郁症5-HT能下降及胆硷能增加的病因学假说。同时，也提示了抑郁症的睡眠障碍与抑郁症的发病机理密切有关。
四、抑郁症睡眠障碍研究的临床意义
1.抗抑郁药对抑郁症睡眠的影响。
不同种类的抗抑郁药对睡眠的影响是不一样的，有些药物本身会引起药源性睡眠障碍。最常用的抗抑郁剂，包括TCAs、MAOIs、SSRIs可以抑制REM睡眠（如减少REM时间及REM密度等)，氯丙咪嗪及反苯环丙胺在标准剂量范围内这种潜在的作用最大。以往的研究表明，服三环类抗抑郁药后REM的抑制与抗抑郁反应间有着显著的相关性，结合重性抑郁REM睡眠障碍的高复发率，提示抑制REM睡眠可能是抗抑郁药治疗的关键所在[8]。REM睡眠抑制可以通过NE或5-HT能神经传递进行调节，如5-HT1A受体的直接促活剂可以延长REM睡眠潜伏期。然而，研究也证实了一些有效的抗抑郁药，并不能抑制REM睡眠，如曲唑酮、米安舍林、丁氨苯丙酮，因为这些药物不具备阻断5-HT重吸收的作用。有镇静作用的抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、曲唑酮、Nefazodone等另一作用就是提高睡眠维持率。而一些无镇静作用的抗抑郁药如吉氯丙咪嗪、地昔帕明、麦普替林及MAOIs、SSRIs,则可能有扰乱睡眠维持，使睡眠维持率下降的作用。所幸的是，抗抑郁药对睡眠维持率的影响与抗抑郁作用无相关性[9]。
研究表明，抗抑郁药并不能增加慢波睡眠。这与临床上伴慢波减少的抑郁症患者，经治疗临床症状缓解，而慢波睡眠减少仍持续存在是一致的。然而，最新研究已证实，5-HT2A/2C受体对慢波睡眠具有重要的调节作用。如ritanserin,一种5-HT2A/2C受体阻断剂，可明显增加正常人、失眠及抑郁患者的慢波睡眠；而做为对照，5-HT2A/2C受体促动剂则可减少慢波睡眠[10]。一种新颖的氨基酮抗抑郁剂丁氨苯丙酮，其改善睡眠效率作用最强，且具有减少慢波睡眠的作用。因此，目前认为丁氨苯丙酮可能是唯一的一种治疗伴睡眠过多（慢波睡眠增多及REM时间增多)抑郁症的抗抑郁药。此药不仅对夜间阴茎勃起无影响，而且能提高男性抑郁症清醒状态下的性功能[11]。
2.预测抑郁症治疗的效果及预后
有研究表明，可用PSG检测结果来预测抑郁症治疗的效果及复发的危险性。如伴REM潜伏期缩短的抑郁症患者，对抗抑郁治疗的反应较无REM潜伏期缩短的患者差，康复率低，并具有较高的复发危险性。有人曾报道，伴REM潜伏期缩短的抑郁症病人，其复发的危险性较无REM潜伏期缩短的病人高二倍[12]。此外，PSG表现为REM时间与密度增加、睡眠效率降低的状态依赖型的（可逆性)抑郁症患者，其药物治疗的效果较好，复发的危险性低；而PSG表现为REM潜伏期缩短，慢波睡眠减少的特征型（不可逆性)抑郁症的患者，其抗抑郁药物及行为治疗的效果较前者差，且复发的危险性高，可用于家族遗传性抑郁症的研究[3]。
综上所述，抑郁症睡眠障碍的临床及睡眠生理的表现是多样化的，抑郁症睡眠障碍的发生机理与抑郁症的病理学机制密切相关。对抑郁症睡眠障碍的深入研究，将有助于揭示抑郁症的发病机理，并对指导抑郁症的临床治疗及预后判断具有重要的意义。
参考文献
1. Dew MA…:Arch Gen Psychiatry,1996；53:148～56
2. Thase ME: J Clin Psychiatry,1998；59(supply 4):55～65
3 .Thase ME…:Arch Gen Psychiatry,1998；55:138～148
4. Ho Ay…:Arch Gen Psychiatry,1996:53:645～652
5. Layer CJ…:Biol Psychiatry,1998；44:121～130
6. Armitage R. Biol Psychiatry,1995；37:72～84
7. Scrufrute E…:Biol Psychiatry,1998；44:21～31
8. Sharpley A1…:Biol Psychiatry,1995；37:85～98
9. Neylan T C: J Clin Psychiatry,1995；56(supply2):56～61
10. Sharpley A1…：Psychopharmacology,1990:101:568～569
11. Ferris RM…:J Clin Psychiatry Monography,1993；11:2～19
12. Giles DE…:Am J Psychiatry,1998；155:192～199
