【摘要】 目的 总结我院使用微创闭合穿钉外固定架治疗肱骨骨折46例的体会。方法 全部病例均在DSA透视下进行闭合复位并结合我们改进的技术安置外固定支架固定，术后早期进行患肢功能锻炼。结果 有病例均无桡神经手术损伤并发症，在42例随访病例中，总优良率达95%，取得了满意的疗效。结论 该微创手术方法对治疗肱骨干中段、中下段各类型骨折，都是一种操作简单、安全适用、牢固有效的固定方法，避免了切开复位可能带来的医源性损伤和二次手术之苦。
关键词 微创 外固定支架 肱骨骨折
Application of minimally invasive therapy with external fixator in the treatment of humeral shaft fracture
【Abstract】 Objective To summarize our experience in the applications of miniamlly invasive therapy suregery with close reduction and external fixator in the treatment of46patients with humeral shaft fracture.Methods All cases were treated with close reduction under the guidance of digital subtraction angiography（DSA)and fixed by external fixator according to our improved skill.They performed excises for their ill arm function at early stage.Results There was no complication of radial nerve injuries for all patients.Of42cases followed up，40were evaluated as exˉcellent（95%).Conclusion Minimally invasive therapywith close reduction and external fixator is an easy，safety and efficient method for all kinds humeral shaft fractures.It also avioids iatrogenic injuries and the second operation.
Key words minimally invasive external fixator humeral shaft fracture
肱骨干骨折是临床常见的一类损伤，约占全身骨折的5%。其治疗方法通常是手法复位外固定或手术复位内固定，手术方法有加压钢板、Ender、交锁髓内针、记忆合金抱骨器等，但无论采用何种治疗办法，如何既能解决骨折复位、固定和早期功能锻炼的问题，又能避免骨不连和医源性桡神经损伤的发生，是临床治疗的方向。1996年以来我们采用单边可调外固定架在DSA透视下微创闭合复位固定治疗肱骨骨折46例，取得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例患者中男36例，女10例，年龄18～65岁，平均34岁。致伤原因:交通事故伤31例，摔伤9例，运动性伤4例，扭伤2例。左侧19例，右侧27例。开放性骨折7例。中段20例，中下段26例。横断型7例，斜型12例，螺旋型15例，粉碎型12例，骨折均有明显移位。合并有其它部位伤的有23例，其中合并多处骨折的18例。新鲜骨折44例，陈旧性骨折2例。手术时间在伤后1天～5周。术前有桡神经损伤麻痹症状者4例。
所用材料中30例采用张家港宏图骨科器械厂生产的于仲嘉式大号线形外固定架，16例采用山东潍坊三维骨科器械研究所生产的加强型三维外固定架。
1.2 手术方法
全部病例手术均采用臂丛麻醉。有创口的先行清创，一期闭合伤口，合并它处骨折的病人按照主次顺序进行相应固定。常规消毒铺单，手术在DSA透视下，先行骨折复位，复位后由助手维持体位，平行肱骨外侧轴线 在骨折近端钻入2枚6mm外固定架固定螺钉和在骨折远端尺骨鹰嘴窝上方1cm钻入2枚5mm固定螺钉，并连接外固定支架，在保持骨干长度的情况下，肘关节屈曲90度时，拧紧固定锁钉。注意在粉碎性骨折时不必强求解剖对位，功能性对位即可。骨折分离时可利用固定架的加压功能，消除骨折间隙。手术中尽量避免反复牵拉旋转肢体，防止造成医源性损伤。
2 结果
除4例术前有桡神经麻痹症状者，其余病例均未发生手术伤及桡神经的情况。全部病例除进行常规治疗外，均于术后第1天开始患肢功能锻炼，3～7天后出院。术后8～20周视骨折愈合情况去除外固定架。全部病例中有42例进行了6个月～2年的随访，骨折全部愈合，4例合并有桡神经损伤麻痹症症状者亦完全恢复。功能评定:优27例，骨折基本解剖对位，骨折愈合，肩肘关节活动正常，无疼痛。良13例，骨折功能性对位，骨折愈合，肩肘关节活动受限≤10%，活动时偶有疼痛。可2例，骨折对位欠佳，骨折延迟愈合，肩肘关节活动受限>10%～20%，关节活动时常疼痛。差0例，骨折对位不良，骨折不愈合，关节活动受限>20%，活动时疼痛明显。总优良率为95%。在外固定架去除早期，肩、肘关节可有不同程度的僵硬现象，经锻炼均能较好的恢复关节灵活度，效果满意。
3 讨论
3.1 肱骨骨折的解剖学特点
肱骨为一长管状骨，上部较粗，中1/3以下逐渐变细，自下1/3渐变为扁平状，从髁上6cm处前屈，其前屈角，为13.98±0.48° ［1］ 。桡神经是臂丛的最大分支，出腋窝后同肱深动脉伴行下行于肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴肱骨干，自内后向前外斜形而下，平肱骨外上髁分为深浅两支。在中下段位置相对固定，肱骨中下段的滋养血管，亦 主要来自中上段，从肱骨中下1/3骨内侧进入髓腔 ［2］ ，因此中下段骨折合并桡神经损伤和血液供应的破坏机会较大。肱骨悬垂分离力也是其特有的，对骨折愈合同样是不利的。这些解剖因素是复位和固定需要注意的。
由于上述解剖因素，肱骨干骨折无论采用非手术或手术开放复位内固定治疗，发生骨不连并不少见，前者为2%～5%，后者竟高达25% ［3］ 。手术内固定造成的医源性桡神经损伤也是不容忽视，黄隆等应用钢板内固定，并发桡神经损伤，发生率达11.83% ［4］ 。
3.2 微创技术+外固定架固定在肱骨骨折治疗上的意义
微创手术又称微创术式是近年来国内外外科手术技术的一大进展，是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术 ［5］ 。腔镜技术、介入技术、计算机技术的发展给微创手术发展提供了广阔的发展空间。其中DSA技术的发展给骨折复位微创手术带来了便利。由于肱骨的解剖学因素，在DSA技术的协助下微创闭合复位+外固定架固定在肱骨骨折治疗上有着明显的优点。
一是早期固定支架给骨折提供了坚强固定，中期松开加压器对骨端产生应力刺激，而此种骨折端的微动是骨折愈合最佳力学环境，减少了应力遮挡效应，实现了动与静的有机结合，骨不连的发生大大降低。本组随访的42例中无骨不连发生。二是固定架的纵向加压系统有效对抗肱骨悬垂分离力，不需其他超关节外固定，有利于病人早期功能锻炼。三是借助DSA透视技术闭合手法复位穿钉，以微创的方法达到了良好对位、准确穿钉，避免了医源性损伤的发生。在有创口时闭合穿钉可以避开创面，减少感染机会。四是术后固定架调整方便，护理简单，骨折愈合后门诊即可取架，即节省病人费用，又无需二次手术的痛苦。
3.3 手术操作技巧
外固定架的使用已有多年历史，深受骨科医师的欢迎，但如何选择，合理使用，避免并发症也是不容忽视的。霍华春等报道在四肢骨折使用外固定架的190例随访病例中固定架松动22例，固定针松动19例，断针5例，成角畸形5例 ［6］ 。所以正确使用外固定架关系到微创手术的成败。根据肱骨的解剖特点，以及外固定架的特性，将我们微创手术体会简述如下。
3.3.1 复位
在DSA透视下骨折的复位并不困难，应该尽量解剖对位。虽在透视下骨折的复位准确性大大提高，但对一些粉碎性骨折也不必片面强求解剖对位，功能性复位即可。但必须保持骨折碎片间的连接和防止肢体旋转，由于上肢短缩对肢体功能影响相对较小，为防止骨折分离，在肱骨干粉碎性骨折时可以短缩2～3cm。复位过程中应避免反复揉捏、挤压肱骨及周围组织，以防止骨折端或骨折碎片损伤桡神经。我们临床观察，粉碎性骨折并不是骨不连的必然因素，局部血液循环的破坏才是其主要原因。
3.3.2 固定螺钉和固定架的安放
固定架和固定钉的安放要符合力学要求，由于肱骨中下段骨折恰是桡神经所行之路，即要达固定目的，又不能伤及桡神经，这是固定螺钉固定部位的难题。按力学要求螺钉靠近骨折处越近，同一骨折段两根螺钉距离越远，其力学结构越好。但在肱骨上固定螺钉 就必须远离骨折处，上固定螺钉固定位置只能选在肱骨上段三角肌止点以上，下固定螺钉只能在肱骨外髁上1～4cm之间。由于肱骨下端为扁平状，正外侧穿钉固定，可选择后外侧安置固定螺钉。4根固定螺钉必须在一条直线上，不然固定架需要扭曲才能连接螺钉，这会使固定效果大大降低。4根螺钉必需与骨干垂直，并穿透过侧皮质，否则螺钉受力不一，容易造成应力分散，螺钉松动，固定失效。
3.3.3 技术改进
以往常规螺钉钻孔都是使用麻花钻头，在钻固定螺钉孔时需要小切口放置钻头套筒，不然麻花钻头会绞绕附近的软组织，造成一定的损伤。我们经过改进使用自行研制的三棱 形钻头，不需切口、不要放置钻头套筒，直接经皮钻孔，避免了麻花钻头绞绕软组织和需要切口放置套筒的不足，并简化了手术程序。同时三棱形钻头在肱骨外侧或后外侧骨嵴上不易滑动，钻孔成功率高。
为了减少DSA机C型臂多次旋转骨折对位增加手术时间，减少术者接触X线的时间，我们设计了体表投影画线法，既在透视复位时根据骨折投影在肱骨前外侧或后外侧预备装外固定架固定螺钉的连线处与肱骨干平行画一直线，作为术中标记，一是确定螺钉进钉点，二是复位时可进行参考，如此线位置改变，说明骨折对位不良，避免了术中反复透视，此可大大节约手术时间。
3.4 术后康复
术后次日即鼓励病人患肢开始进行肌力静力收缩练习和抬肩、屈肘功能锻炼，以利患肢肿胀消退。肿胀严重者需进行脱水治疗，防止组织压力过大，影响肢体循环。负重不宜过早，4～6周为好，视骨折愈合，固定架加压固定螺钉可以松开，使骨折端产生微动效果，如骨折端有骨质吸收，骨折间隙增大的情况，可进行加压，有效避免骨不连的发生。固定架的缺点就是固定螺钉孔感染问题，应注意钉孔护理，保持局部干燥，定期更换敷料，炎症由于均比较表浅，处理方法简单。
关于伤后有桡神经麻痹症状的，一般主张在开放手术复位同时，进行桡神经探查。但我们认为临床上大多数为神经牵拉、挫伤所致，经过保守治疗完全可以恢复，不必一概而论。对怀疑神经断裂的病例，可先行外固定架固定和神经保守治疗，3周后如无恢复迹象时再行手术探查为好。手术时取下外固定架，保留固定螺钉，术毕将外固定架继续连接即可。切不可在探查后，放置内固定，给神经恢复留下隐患和增加了二次手术风险。
