9．腹 部
（1)视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2)触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围 。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之)，质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1)。
肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失)，有无振水音、血管杂音。
10．肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色 。
11．外生殖器
根据病情需要做相应检查。
（1)男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2)女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12．脊柱及四肢
（1) 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。
（2)四肢：有无畸形 、杵状指（趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13．神经系统
（1)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2)病理反射 ：巴彬斯基（Babinski)征等。
（3)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski)征，克尼格（Kernig)征。
（4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14．专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点)。
（三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六)入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处)，标出诊断确定日期并签名。
（七)记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
