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病例分析护理病历(护理计划单)病例示范
来源:医学全在线 更新:2007/3/21 字体:

 

郭英

1992-4-15 患者病情危重,一般情况较前差,诊断已明确“慢性肾炎,尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊,考虑施行血透问题。病人仍诉头昏,恶心,上腹部不适,尿量约1000~1500ml。须准确记录24小时出入量。

郭英

1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差,卧床不起,尿氮、肌酐仍很高,呼吸有氨味。今起给予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术,已与单位联系。

郭英

1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液,服后每日大便7~8次,体力消耗较大,需加强生活护理。病人精神萎靡,悲观,仅能服半量甘露醇及口服透析液,已安慰病人,鼓励其坚持治疗,病人表示尽力配合。

王华

1992-4-30 经口服透析,病情已有所好转,BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl),头昏好转,胃纳略增。因口服透析液,每日大便7~8次,故近日尿量800~1000ml/dl。

王华

1992-5-2 患者病情较前好转,但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前准备,准备作A-V造瘘术。

王华

1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V造瘘术,术中顺利,病人无特殊不适,回病房后已予抬高肢体,观察肢体无肿胀,切口无明显渗血。

王华

1992-5-13 患者行A-V造瘘术后一般情况尚可,创口渗血不多,主诉造瘘处创口疼痛,疑有创口感染,已用青霉素防治。今晨开始血液透析,透析经过顺利,回病房后即测BP16/10.7kPa(120/80mmHg),T37.5℃,无任何不适。

王华

1992-5-20 患者血透二次,经过顺利,已见疗效,BUN降至10mmol/L,Cr降到62μmol/L,造瘘处无渗血。医师意见,再血透几次,动员回家,等待肾源,行移植术。

王华

1992-5-29 患者精神、饮食较前好转,每日尿量约1000ml,造瘘管堵塞一次,已处理;创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38℃左右,须继续观察,注意防治创口感染。生活上多予照顾。

童支

1992-6-4 患者血透后病情较前稳定,精神、食欲尚好,停病危,改二级护理,体温37℃。创口及全身其他部分未见感染迹象。医.学.全.在.线 www.med126.com

郭英

1992-6-10 近日患者诉全身软弱无力,睡眠欠佳。经了解,患者对病情考虑过多,对治疗前景非常忧虑;已予安慰,鼓励其树立战胜疾病的信心,同时要多从生活上关心照顾患者。

郭英

1992-6-20 患者目前一般情况尚可,待行肾移植手术,但O型血供肾缺乏,暂不能做,动员患者出院等待供肾。

郭英

1992-6-30 患者目前病情稳定,决定于近日出院等待供肾,出院后还须每周2次,行血透治疗。

郭英

1992-7-1 出院小结

患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规异常一月,拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院,经血、尿等检查,确诊为慢性肾炎、尿毒症,予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗,病情好转,准备作肾移植手术,因O型血肾源缺乏,故暂出院等待。出院后应注意休息、保暖、预防上呼吸道感染,维持低盐、低蛋白饮食(盐2~4g/d,蛋白质25~35g/d)。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。继续每周2次的血透治疗。

护士 郭英 护士长 沈宝虹

(周  立 章  岚)

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