护 理 出 院 记 录 单
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姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 |
护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。
出院指导
一、按医嘱继续服药治疗，6～8周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。
二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。
三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。
四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋)、受寒、饱餐、吸烟等。
五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过7～8两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。
六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。
护士签名 孙琴 护士长签名 余丽
1991年5月5日
三、简要式护理病历举例
护 理 入 院 病 历（简要式)
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科别 内 病区 4 床号 18 住院号157910 |
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姓名 王松慧 性别 男 年龄 32 职业 工人 籍贯 上海 婚否 已 |
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入院日期 1992-3-16 经管医师 于 萍 记录日期 1992-3-16 |
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联系地址及电话 浦东北洋泾路280弄64号 联系人 张琴音（妻) |
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社会和家庭地位 主要经济来源者 |
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初步诊断：慢性肾炎 |
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入院情况：步行√推车 入院介绍：病人守则√病室制度√（饮食 探视 陪客 作息制度) |
护理检查：T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重66kg
意识：清楚√昏迷 朦胧 心理活动：开朗 忧虑√ 恐惧 焦躁 思念
四肢活动：正常√ 障碍 偏瘫 畸形 皮肤：正常√ 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮
呼吸、体位：正常√ 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他
生活习惯：饮食 米饭 嗜好 吸烟10年 睡眠正常 过敏史 无
病情要点 （主要症状及体征)
头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余，血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常：尿蛋白++，
WBC3～5，RBC2～4/HP，贫血：Hb83g/L。肾功能异常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)
Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)
疾病观察要点
1.观察T、P、R、BP的变化，随时注意神志变化。
2.注意双眼睑及下浮肿情况。
3.注意患者尿量、色泽及性质。
4.观察药物的疗效及不良反应。
护理计划
1.目前病人一般情况尚可，予二级护理，生活上协助料理。病情如有发展，改予一级护理。
2.患者轻度浮肿，肾功异常，应限制钠盐摄入，予低盐普食。定期测体重，至少每周一次。
3.正确记录出入量，特别注意尿量的记录。
4.及时留取及送检各种血、尿标本。
5.加强皮肤护理。
6.随时注意病情变化，及时报告医师。
7.重视心理护理。
护士 郭英 护士长 沈宝红
护 理 病 程 记 录
1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规异常一月余，曾在他院就医，诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常规：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗。入院后一般情况尚可，自诉尿量每日1000～1800ml，血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。
郭英
1992-3-21 患者尿量每日1500～1800ml，血压21.3～17.3/14.7～12kPa (160～130/110～90mmHg)，服用复降片、维生素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原，促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解，改善肾功能。因该药可能导致出血，故在使用过程中须测出血、血凝时间，观察有无出血倾向。该药物属酶制剂，溶解后立即使用，以确保疗效。患者用药后，无不良反应。解过一次大便。
郭英
1992-3-28 患者一般情况尚可，用尿激酶治疗已一周，全身未见出血情况，血压已降达17.3/10.7kPa（130/80mmHg)，尿量1000-1500ml/d，现继续用尿激酶治疗，注意观察药物疗效及不良反应。
张立
1992-3-31 尿激酶治疗已满一疗程（10天)，今已停药，患者无明显不适及出血倾向，胃纳尚可，浮肿消退。目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，昨日尿量1580ml。今晨患者主诉全身酸痛，流清涕。给予感冒冲剂，继续观察，生活上多予照顾。
郭英
1992-4-1 患者服感冒冲剂后，上感症状好转，已嘱患者初春季节应注意保暖。
郭英
1992-4-6 患者入院二周来病情未见好转，BUN升至49.2mmol/L（137.8mg/dl)。今改一级护理，按病危处理。为尽量减少蛋白质的摄入，减轻肾脏负担，已改低盐麦淀粉饮食。今起用甘露醇250ml及口服透析隔日一次，静脉滴注复方丹参。今晨10:20丹参输入400ml时，患者出现寒战，即停止输液，肌注异丙嗪25mg，测体温37℃，经处理后，症状好转。检查液体无异常发现。因病情加重，近日患者精神紧张，情绪低落，应加强护理工作。
郭英
1992-4-10 患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次，为胃内容物，每日尿量约1000ml，血压16/10.7kPa（120/80mmHg)。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日5～7次，病人拒绝再服甘露醇。主任查房动员患者行腹膜透析，患者亦不愿接受。其呕吐可能由于高氮质血症，要及时清理呕吐物，更换清洁衣服，加强口腔护理，饮食宜清淡、温热、易消化，防止不良刺激。此外，已与患者交谈2次，劝导及鼓励患者接受治疗，并向家属交代病情，说明肾病晚期，病情危重，只有坚持透析疗法，可暂缓病情，以期共同做好病人思想工作。
