| 肝炎病毒抗原体检验报告单 | 1.抗HAIgM | 5.HBeAg | 9.抗HBelgM | 13.HCVRNA | 17.抗HD |
| 标本编号 | 2.抗HAIgG | 6.抗HBe | 10.PreS2 | 14.抗HC | 18.抗HDlgM |
| 采样日期 | 3.HBsAg | 7.HBcAg | 11.抗Pre S2 | 15.抗HClgM | 19.抗HE |
| 标本种类 | 4.抗HBs | 8.抗HBc | 12.HBV DNA | 16.HDAg | 20.抗HElgM |
| 送检日期 | 注：请在需检项目号码上画○，不检项目画×，此联上加贴次页时可将本行及以下各行盖去 正常参考值：依所用方法而异，一般多为阴性或低值 | ||||
| 送检医师 | |||||
| 患者姓名 性别 年龄 | |||||
| 科别 病区 床号 | |||||
| 门诊、住院号 | 检验编号 | 收到日期 | 报告日期 | 检验师 | 核对者 |
| 临床诊断 | 收费 全费 部分 | 医院名称 | |||
| 传染病血清试验报告单 | 1.肥达氏试验 O | 2.外斐氏试验OX19 | 4.抗链球菌溶血素O | 8.AIDS：ELISA | 11.嗜异性凝集素 |
| 标本编号 | H | OX2 | 5.布鲁氏菌凝集试验 | 蛋白印迹法 | 豚鼠肾吸附后 |
| 采样日期 | A | OXk | 6.梅素试验：玻片絮状沉淀 | 9.抗CMV | 牛红细胞吸附后 |
| 标本种类 | B C | 3.冷凝素 | 7.快速血浆反应素卡片 | 10.抗EHFV | |
| 送检日期 | 注：请在需检项目号码上画○，不检者画×，加贴次页时，可将本行及以下各行盖去 正常参考值：1.O,A,B,C＜1:80，H＜1：160 2.＜1:40 3.＜1:10 4.＜166U Todd 5. ＜1:40 6.  7. 8. 9. 10. 11.＜1:32 不变 | ||||
| 送检医师 | |||||
| 患者姓名 性别 年龄 | |||||
| 科别 病区 床号 | |||||
| 门诊、住院号 | 检验编号 | 收到日期 | 报告日期 | 检验师 | 核对者 |
| 临床诊断 | 收费 全费 部分 | 医院名称 | |||
