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病历书写规范格式模板病历分析病案首页 烧伤科
来源:医学全在线 更新:2007/4/12 字体:

超声号B911402   X线号911305收费  全费 √   部分     

心电图号911501   CT号          病案号208505

病理号 MRI号      

姓名 陈  兵  性别    出生 195598日   年龄 36    婚否    籍贯 江苏南通   职业  工人
生地    江苏南通市     民族   汉        国籍     中国       身份证号       
工作单位及地址    上海七一童车厂,上海市唐山路26号      电话5444471    邮政编码 200080
户口地址       上海市江宁路10号陈士达               电话2538748      邮政编码       
联系人姓名 王凤珍    关系   地址 同上            电话 2538748传呼 
第1次入院  入院途径门诊    急诊√      转院  √      入院时情况  危√  急 一般

入院日期 1991105日  烧伤 科  病区   医师 王  风   转科           科    病区

出院日期 19911124日   烧伤 科  病区   医师 王  风   共住院 49天     其中术后 44 

门诊诊断 火焰烧伤Ⅱ°+Ⅲ°总面积约60%  烧伤性休克  吸入性损伤          医师   肖  明 

入院诊断 同上       入院后确诊日期      
出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
火焰烧伤 总面积64% 浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31% √            946.0
烧伤性休克  √             958.4
吸入性损伤,轻度  √                
                       
             
              
并发症 四、五指屈曲挛缩 发现日期   年 月 日              709.2
院内感染 发现日期   年 月 日              
损伤中毒外因 油漆家具香
蕉水着炎烧伤
发现日期   年 月 日             
手术日期   手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
1991-10-10 两上肢切痂,打洞异体皮植皮术

欧阳林

全麻

  

大   

   
                 
                   
病理诊断   报告日期         尸检医.学.全.在线www.med126.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告√
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期 6月
术前诊断与术后诊断        符合√ 不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
烧伤科主任  许学清 主治医师  欧阳林  住院医师 王  风  实习、进修医师  李小英 复核员 王  超
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