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病案首页心脏内科 病历书写规范格式模板病历分析
来源:医学全在线 更新:2007/4/12 字体:

超声号B910643  X线号910482   收费  全费部分   

心电图号920450  CT号          病案号204420

病理号          MRI号     

姓名 辛志强 性别 出生 193144日 年龄 60  婚否   籍贯 山东平原 职业   商业干部 
生地    山东平原 县     民族     汉     国籍      中国   身份证号          
工作单位及地址    上海世界饭店,上海市南京西路170号     电话 3279435    邮政编码 200003
户口地址     上海市凤阳路716号   电话 3275488     邮政编码 200003
联系人姓名 金凤英   关系   地址 同上             电话       
第1次入院入院途径门诊 √   急诊    转院       入院时情况  危  急 一般√

入院日期 1991311 日  心内 科  病区  医师 马  英    转科            病区

出院日期 1991 415 日  心内 科  病区  医师 周光伟   共住院    天    其中术后   

门诊诊断 风湿性心脏病  尽力衰竭  心源性肝硬化  慢性支气管炎              医师  朱大成 

入院诊断 同上               入院后确诊日期1991311

出院诊断(依主次顺序填写) 出院时情况 ICD-9编码
治愈 好转 未愈 死亡 其他
风湿性心脏病    √       398.9
  二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全             394.0  395.0
  心房纤颤            427.3
  充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级           428.0
心源性肝硬化,失代偿期         571.5
慢性支气管炎,感染加重    √       491.9
并发症 发现日期   年 月 日             
院内感染 发现日期   年 月 日             
损伤中毒外因 发现日期   年 月 日            
手术日期  手术名称 手术者 麻醉 切口/愈合等级 手术等级 手术操作编码
                  
           
            
病理诊断             报告日期       尸检医 学 全在线www.med126.com  
抢救   次成功    次  血型    输血    ml  输血反应  过敏药物(写红字)  
根本死因          传染病报告 肿瘤报告
诊断对照 门诊诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 特别索引      教学√      科研
入院诊断与出院诊断        符合√  不符  未定 随访期  6月
术前诊断与术后诊断        符合    不符  未定  
临床诊断与病理诊断        符合    不符  未定 病案质量   甲√  乙   丙
心内科主任  陈时中  主治医师  朱大平   住院医师 周光伟  实习、进修医师  吴亚程 复核员 王  超
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