第二十八节 产科门诊记录
产前检查记录
收费 全费√ 部分 门诊号 901227 住院号130301
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姓名 王玉华 年龄28 |
结婚年龄 28 |
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心脏病 肾病 |
丈夫情况 年龄30岁 健康情况 良好 单位 永生中学 职别 教员 地址 闸北区 电话 5428326 | ||
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籍贯 江苏无锡 |
初潮年龄 13 | |||||
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职业 工人 |
月经周期7/(28～30) |
家族史 |
高血压 父 遗传病 | |||
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单位 上海市第三织布厂 |
末次月经 199-7-12 | |||||
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地址 万航渡路2573号 |
预产期 1991-4-19 |
近期史 |
肝炎 | |||
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电话 2598321 |
胎动日期孕16±周 |
手术史 |
无 | |||
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家庭地址 上海重庆路9弄5号 |
孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。 服药：自服感冒冲剂3天而愈 | |||||
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产
史 |
现有子女数0 末次生/流产/年/月 胎/婴儿死亡原因/ 出血史/ 难产史及手术史/ 其他（包括急产/滞产/胎儿畸形) |
其他 无 初诊孕 24周 宣教上课 1√2 3 产后计划生育措施 放环√服药 注射 男用 绝育 男 女 其他 记录者 张庆 | ||||
初诊记录 初诊日期1990-12-27 一胎0产
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体检检查 |
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发育 良好 甲状腺 不肿大 腹围88cm 外阴发育 正常 |
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营养 中等 乳房 对称 宫底高度 24cm 已婚式 |
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身高 162cm 乳头 突 胎方位LOA 阴道 伸展好粘膜正常 |
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血压16/10.6(120/80) 心脏 听诊 无异常 胎心LOA |
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浮肿 无 肺脏 听诊无异常 先露 头 子宫颈 光滑 |
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四肢脊柱 无畸形 肝 未触及 衔接 浮 |
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膝反射 存在 脾 未触及 |
| 牙齿 正常 |
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骨盆测量 检验 |
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髂前上棘间径26cm 骶耻内径＞11.5cm 血红蛋白125g/L 白带 真菌 滴虫 |
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髂嵴间径 28cm 坐骨棘 血型 A ALT 26U |
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骶耻外径 21cm 坐骨切迹 尿蛋白 |
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坐骨结节间径9cm 耻骨弓＞90° 尿糖 |
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评分孕周 |
评分 | 高危原因 |
初步诊断 |
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初诊20周 |
0 | / |
1.孕20+3周第一胎0产 |
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28～36周 |
0 | / |
2. |
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37～41周 |
0 | / |
3. |
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入 院 |
10 | 先兆子痫 | |
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41+5 周 |
记录者 张庆
处理：
复查记录
| 检查日期 | 孕周 | 自觉症状 | 体重kg | 血压kPa | 宫底高cm | 腹围cm | 胎 位 |
胎心位 | 胎心率 | 先 露 |
衔 接 |
浮 肿 |
蛋白尿 | 指导及处理 | 预约月日 | 签名 | ||||||||||
| 1990-11-24 | 20 | 无 | 66 | 15.7/11 | 21 | 85 | LOA 140 |
头 | 浮 | － |  |
12-24 | 李红 | |||||||||||||
| 1990-11-24 | 24 | 无 | 68 | 16/11 | 24 | 88 | LOA140 |
头 | 浮 | ± | |
1-24 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-1-24 | 28 | 无 | 70 | 17.3/12 | 28 | 92 | LOA140 |
头 | 浮 | ＋ | |
复降片1±bid VitB110mg tid×3d | 2-1 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-2-1 | 29 | 无 | 71 | 16/10.6 | 29 | 94 | LOA140 |
头 | 浮 | ± | |
3-1 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-3-1 | 33+3 | 无 | 72 | 17.3/10.6 | 30 | 96 | LOA140 |
头 | 小部入 | ± | |
3-15 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-3-15 | 35+3 | 无 | 72 | 17.3/10.6 | 31 | 93 | LOA140 |
头 | 部入 | ± | |
4-1 | 李红 | |||||||||||||
| 1991-4-1 | 37+3 | 无 | 73 | 18.6/12 | 31 | 99 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
复降片1#bid VitB110mg tid×3d | 4-15 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-4-15 | 39+3 | 无 | 74 | 16/10.6 | 32 | 99 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
留12h尿查E/C28.8 | 4-28 | 李红 | ||||||||||||
| 1991-4-28 | 41+3 | 无 | 74 | 17.3/10.6 | 32 | 100 | LOA136 |
头 | 部入 | ± | |
留12h尿查E/C | 5-1 | 李红 | ||||||||||||
| 日期 | 处理 | 日期 | 处理 | |||||||||||||||||||||||
| 1991-4-1 | ||||||||||||||||||||||||||
| 孕38周小结 | 日 期 | 血 压 | 胎位 |
胎 心 |
妊娠主要合并症 | 评分 | 估计胎儿大小 | 估计分娩方式 | 临产时注意点 | 签名 | ||||||||||||||||
| 产前随访 | 日期 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | 月 日 电,信,人 | |||||||||||||||||||||
| 签名 | ||||||||||||||||||||||||||
（吴益珍)
