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病案书写规范精神科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

二、精神科病历举例

入院记录

桂佳丽,女,30岁,已婚,汉族,上海市人,上海市缝纫机二厂工人,住上海复兴路920号,因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月,消极3周,于1991年12月12日入院,同日记录,患者母亲秦英供史,欠详,可靠。

患者自4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异性交谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。6月10日上街,路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到丈夫在骂她,认为邻居装了窃听器,伙同丈夫监视她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到法院要求离婚。11月下旬后,情绪消沉、坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买敌敌畏自杀,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊,诊断为“精神分裂症”,给以氯丙嗪治疗,因患者抗拒服药,家庭管理困难,收容入院。

平素体健,3岁时患“麻疹”两周痊愈,否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史,无药物中毒及过敏史。

生于上海,系第二胎,足月顺产,母孕期健康,幼年发育正常。8岁上学,成绩良好,1973年初中毕业后分配到现单位工作,平时工作主动性差,病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无特殊爱好,无知心朋友。月经史:14(3~4)/(28~30),量中等,无痛经史,末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱,1990年2月结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派。1990年3月怀孕,5月中旬人流,近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康,舅舅有“精神病”史15年,1983年死于“心脏病”,表兄有“精神分裂症”史5年,在我院门诊治疗,目前病情较稳定。

体格检查  体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1 kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A­2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜刺激征,植物神经系统未见异常。

精神检查 意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,东张西望,对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程,如诉“我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿;他要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管”时面露笑容,甚至笑出声音。主动言语减少,无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的观念,嫉妒,被害妄想,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的牵连观念,嫉妒,被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞,有老太婆,也有年轻的;在饭里放毒药,趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了窃听器,和爱人一起监视暗害我,他们说听电话了吗?就是听窃听器”。智力正常,定向力完整,自知力缺失,认为是受冤枉住院的。

最后诊断(1991-12-18) 初步诊断
精神分裂症,偏执型 精神分裂症,偏执型

赵大年

赵大年/于正平

入院病历

姓名 杜佳丽 工作单位职别 上海市缝纫机二厂工人
性别 住址 上海市复兴路920号806室
年龄 30岁 入院日期 1991-12-12
婚否 已婚 病史采取日期 1991-12-12
籍贯 上海市 病史记录日期 1991-12-12
民族 病情陈述者 秦英,患者母亲,欠详,可靠

主诉 猜疑丈夫有外遇,并加害于她8个月,消极3周。

现病史 患者自4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异性交谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。6月10日上街,路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到丈夫在骂她,认为邻居装了窃听器,伙同丈夫监视她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到法院要求离婚。11月下旬后,情绪消沉、坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买敌敌畏自杀,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊,诊断为“精神分裂症”,给以氯丙嗪治疗,因患者抗拒服药,家庭管理困难,收容入院。医学全在线www.med126.cn

过去史 平素体健,3岁时患“麻疹”两周痊愈,否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。

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