抗痛风药的药理作用与临床评价(2015年A型题，2017年A型题，共2分)
(一)痛风概念
是因血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的一组综合征，临床表现为急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和高尿酸血症等。
(二)抗痛风药根据其作用机制分类：
(1)抑制粒细胞浸润，选择性抗急性痛风性关节炎药。
(2)抑制尿酸生成药。
(3)促进尿酸排泄药。
(4)促进尿酸分解药。
(三)每种抗痛风药的作用特点
1.选择性抗痛风性关节炎药-秋水仙碱
(1)秋水仙碱的作用通过：①抑制粒细胞侵润和白细胞趋化。②抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。③抑制局部细胞产生 IL-6 等，从而达到控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。
(2)适应证：用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作。
2.抑制尿酸生成药-别嘌醇
(1)别嘌醇为黄嘌呤氧化酶(XOR)抑制剂，是目前常用抑制尿酸合成的药物。
①别嘌醇及其代谢物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。
②防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内，有助于痛风患者组织内尿酸结晶重新溶解。
③抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。
(2)适应证：用于具有痛风史的高尿酸血症，预防痛风关节炎的复发。
3.促进尿酸排泄药
(2)本类药可抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加，从而降低血尿酸浓度，减少尿酸沉积，亦促进尿酸结晶的重新溶解。
(3)苯溴马隆的适应证：用于具痛风史的高尿酸血症，慢性痛风性关节炎或痛风石伴高尿酸血症者。
4.促进尿酸分解药
人体内没有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促进尿酸分解，将尿酸转化为一种溶解性更好的尿囊素，且易被肾脏排泄，降低尿酸水平，是对抗痛风的另一治疗途径。
(四)典型的不良反应
1.抗白细胞趋化药(秋水仙碱)
(1)常见尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿，严重者可致死;
(2)晚期中毒症状有血尿、少尿、肾衰竭。
(3)长期应用可引起骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等。
2.抑制尿酸生成药(别嘌醇)
典型的不良反应有剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。
3.促尿酸排泄药(丙磺舒、苯溴马隆)
少见尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作
(五)禁忌症
1.妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用。
2.骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用秋水仙碱。
3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。
抗痛风药的用药监护(2015年A型题，2016年A型题，2017年A型题、X型题，共4分)
痛风首选非药物治疗，包括禁酒(啤酒、白酒)、饮食控制(限制嘌呤摄入，应<100-150mg) 、碱化尿液、生活调节(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)极为重要。如能坚持可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。
(一)坚持按痛风的分期给药
(1)急性发作期应控制关节炎症和发作、抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死、缓解疼痛。常用非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱，如上述两类药效果差或不宜应用时可考虑应用糖皮质激素(关节腔内注射或口服)。
(2)缓解期在关节炎症控制后1—2周开始抑酸药别嘌醇治疗，以控制血尿酸水平，预防急性关节炎复发，减少尿酸结石所致关节骨破坏、肾结石形成。缓解期尽快排酸和抑制尿酸合成。
(3)慢性期应长期(乃至终身)抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药(促使尿酸通过肾脏排泄的苯溴马隆和丙磺舒)。
(4)当急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节时，应及时给予非甾体抗炎药或秋水仙碱。
(二)谨慎选用秋水仙碱
(1)尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服途径并用。
(2)对老年人及肝肾功能有潜在损害者应减少秋水仙碱剂量。
(3)秋水仙碱过量口服或静脉给药时会出现严重的毒性反应甚至导致死亡，为预防痛风长期服用秋水仙碱可引起肌炎和周围神经病变，后者往往不易恢复。目前不主张将秋水仙碱作为长期预防痛风性关节炎发作的药物。
(4)与维生素B6合用可减轻本品毒性;长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良。
(5)静脉注射秋水仙碱只用于禁食患者，如手术后痛风发作。药物一定要适量稀释，否则会引起局部静脉炎。
(三)痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药
(1)别嘌醇本身无抗白细胞趋化、抗炎或镇痛作用，在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。
(2)别嘌呤用药初期可能诱发痛风，应用初始 4-8 周内可与小剂量的秋水仙碱联合应用。
(四)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药
痛风早、中期以选择排酸药为主，中、晚期以选抑酸药或促尿酸分解药为主。服用丙磺舒期间应保持摄入足量水(2500ml/d 左右)，并适当补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性， 保持尿道通畅，防止形成肾结石，必要时同时服用枸橼酸钾。服用苯溴马隆过程中应多饮水，碱化尿液。
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