2018年执业药师药学二复习指导：调节骨代谢与形成药
防治骨质疏松症的药物的分类
(1)抑制骨吸收药：包括双膦酸盐类(依替膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠等)，替勃龙，雌激素类，依普黄酮，雷洛昔芬，降钙素等。
(2)刺激骨形成药：包括氟制剂(氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨酰胺等)，甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子等。
(3)钙剂(如碳酸钙)、维生素D及其活性代谢物(如骨化三醇、阿法骨化醇)可促进骨的矿化，对抑制骨的吸收、促进骨的形成也起作用。
钙剂和维生素D及其活性代谢物(2017年A型题，共1分)
(一)作用特点
骨化三醇，即 1，25-(OH)2-D3。骨化三醇通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，可促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血。
(二)用药监护
1.选择正确补钙的方法
(1)补钙同时宜补充维生素 D，维D是有效钙吸收过程所必需的。
(2)补钙应选用含钙量高、溶解和吸收好、生物利用度好、制剂溶出度好的药。
(3)钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，
(4)食物中尤其是蔬菜和水果含有过多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意错开与食物服用的间隔时间。
(5)补钙以清晨和睡前各服用一次为佳，如采取一日 3 次的用法，最好是于餐后 lh 服用，以减少食物对钙吸收的影响;若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用。
(6)碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。
2.补充钙剂宜同期应用降钙素
补钙主要是增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中，而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用。人体的降钙素主要作用是抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。总而言之，中老年人如长期血钙过高的危害极大，因此在补钙同时，宜同步补充降钙素。
3.严格控制维生素D的剂量
维生素D的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。出现低热、厌食、体重下降、贫血、多饮、多尿、血压低、心率加快、心律失常、肌张力降低和心收缩期杂音等症状。
(1)维生素D中毒的早期体征与高血钙有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。钙从骨中动员出来是造成高血钙的原因，也是造成某些维生素 D过多症患者局部或全身骨质疏松症的原因。
(2)骨化三醇可引起高钙血症，建议在服药后注意监测血钙和血肌酐浓度。
(3)阿法骨化醇用药过程中应注意监测血钙、血浆尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌酐。
(三)主要药品
碳酸钙
【适应证】用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松，手足抽搐症，骨发育不全，佝偻病，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充。
葡萄糖酸钙
【适应证】(1)治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。(2)过敏性疾病。(3)镁、氟中毒时的解救。(4)心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙，或钙通道阻滞剂所引起的心功能异常的解救)。
【注意事项】强心苷或洋地黄中毒时禁用本品注射液。
骨化三醇
【适应证】(1)绝经后及老年性骨质疏松。(2)慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者之肾性骨营养不良症。(3)术后甲状旁腺功能减退。(4)特发性甲状旁腺功能减退。(5)假性甲状旁腺功能减退。(6)维生素D依赖性佝偻病。(7)低血磷性维生素 D抵抗型佝偻病等。
双膦酸盐类(2015年A型题，2017年X型题，共2分)
(一)作用特点
双膦酸盐类是常用的骨吸收抑制剂。其对抗骨吸收的作用机制包括 3 个方面：
(1)直接改变破骨细 胞的形态学，从而抑制其功能，首先阻止破骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，进而对破骨细胞的数量和活性产生直接的影响。
(2)与骨基质理化结合，直接干扰骨骼吸收。
(3)直接抑制骨细胞介导的细胞 因子如白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)的产生。双膦酸盐类药主要包括依替膦酸二钠、氯屈膦酸二钠、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠等。
(二)用药监护
1.监护给药方法
为合理地使用双膦酸盐，应注意下列事宜：(1)为减少不良反应，在使用一种双膦酸盐药时，不得合并应用其他双膦酸盐药。(2)双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。(3)长期卧床者不能服用。(4)为避免对消化道的不良反应最好用静脉方式给药。
2.注意规避不良反应
(1)双膦酸盐用于治疗高钙血症时，应注意补充液体，使一日尿量达2000ml以上。
(2)注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛等症状，可以给予对乙酰氨基酚以解热镇痛治疗。
(3)钙剂可使双膦酸盐的吸收下降，服用双膦酸盐后2h内避免食用高钙食品(牛奶或奶制品)及含矿物质的维生素或抗酸剂。
(4)注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。若缓慢注射2-4h，则可有效地避免上述反应出现。
(三)主要药品
阿仑膦酸钠
【适应证】用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折。治疗男性骨质疏松症以预防髋部和脊椎骨折。
依替膦酸二钠
【适应证】用于骨质疏松症、绝经后和增龄性骨质疏松症、高钙血症和变形性骨炎。
帕米膦酸二钠
【适应证】用于治疗恶性肿瘤患者骨转移疼痛和高钙血症，治疗和预防骨质疏松症及骨质愈合不良及甲状旁腺功能亢进症。
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