英文病历示例（中文稿)

　　患者，李华，男，69岁，退休教师，因心悸一年，加重5个月于1989年6月6日入院。

　　一年前患者健康。1988年5月感到轻微心悸，在工作劳累，快走及上楼时感气短，傍晚下肢浮肿，休息后则减轻。近5个月来，心悸气短明显加重。以致不能行走，亦不能平卧，不得不坐着度过整夜，有时咳嗽，咳少量白色粘液，无血。患者无寒战、发热、胸痛或关节疼痛，排尿正常。医学 全在.线提供www.med126.com

　　系统复习无特殊，1949年曾患“大叶肺炎”，无药物过敏史。

　　个人史：生在西安，曾去过中国南方，但无疫水接触史，抽烟一天10支，1945年结婚，其妻健康，有一女孩亦健康，其父死于胃癌，其母健在。

　　查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，BP23.5/13.3kPa，发育良好，营养中等，体胖、半卧位，颜面苍白，全身浮肿，神智清楚，查体合作。皮肤无红斑、黄疸、紫瘢。淋巴结未触及。头部、眼、鼻、耳、口正常，但口唇紫绀。颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及，无细震颤或搏动，气管正中。胸廓两侧对称，呼吸动度对称，无异常浊音区，但在两肺底部可闻一些湿罗音。心尖搏动所见，触诊时在第5肋间，距正中线14cm处，无细震颤，心浊音界如图：

　　心率90次/分，律齐，心尖部可闻Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音，P₂＞A₂，无胸膜磨擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝可触及，在肋下2cm，轻度压痛，脾未触及；无移动性浊音，其他正常。

　　正中线至左锁骨中线距离10cm

　　初步诊断：
　1.高血压心脏病

　　2.Ⅲ度心衰

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