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普外病史的采集项目
来源:医学全在线 更新:2006/5/29 字体:

 

 

01 胰腺癌

问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、 主要症状:上腹部刺痛、胀痛、钝痛
5、 本次发病时间:
6、 持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、 诱因:无
8、 伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退、便秘
9、 伴随症状:疼痛向腰背部放射、腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐腹水
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:黄疸消化道出血
13、本次发作治疗情况:
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其她病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:胰腺癌
21、讨论下一步诊治计划:CT、PTCD、ERCP、GI或胰十二指肠切除术

02  原发性肝癌
问诊内容评分条目
1、检查者自我介绍
2、解释自己的职务和作用
3、询问病人的姓名
4、主要症状:肝区持续性刺痛、胀痛、钝痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、诱因:无
8、伴随症状:乏力、消瘦、食欲减退
9、伴随症状:腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐、腹水、下肢水肿
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:消化道出血
13、本次发作治疗情况:
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其它病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
18、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:原发性肝癌医.学.全.在.线 www.med126.com
21、讨论下一步诊治计划:查AFP、CT、B超、肝穿刺行针吸细胞学检查;尽早行手术

03  急性胰腺炎
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、主要症状:突发左上腹阵发性绞痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、诱因:常在饱餐、饮酒突然发作
8、伴随症状:疼痛常放射至左肩部、左腰背部;胆源性始发于右上腹,逐渐向左侧转移
9、伴随症状:腹胀
10、伴随症状:恶心呕吐
11、伴随症状:腹膜炎体征、发热、寒战
12、伴随症状:休克
13、本次发作治疗情况:有无用抗生素、解痉药等
14、过去史:本病第一次发病时间
15、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
16、其它病史:传染病史、外伤史等
17、过敏史:药物等
118、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
19、婚姻史:爱人、子女健康状况
20、初步诊断:急性胰腺炎
21、讨论下一步诊治计划:
禁食、胃肠减压、输液、抗炎、护胃、抑制胰腺分泌和胰酶、有胆石症则需剖腹探查

04   急性梗阻性化脓性胆管炎
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、主要症状:腹痛、寒战高热、黄疸
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续腹痛、寒战高热、黄疸加深
7、诱因:常在胆道疾病和胆道手术病史基础上发作
8、伴随症状:胆道感染
9、伴随症状:神经系统症状:神经淡漠、嗜睡、神智不清,甚至昏迷
10、伴随症状:腹膜刺激症
11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等
12、过去史:本病第一次发病时间
13、有无胆道疾病和胆道手术病史
14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
15、其它病史:传染病史、外伤史等
16、过敏史:药物等
17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
18、婚姻史:爱人、子女健康状况
19、初步诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎
20、讨论下一步诊治计划:
抗炎、纠正酸中毒、抗休克同时手术治疗,做胆总管切开探查和T管引流术

05   急性胆囊炎
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、主要症状:突发右上腹阵发性绞痛
5、本次发病时间:
6、持续时间:持续疼痛并阵发性加剧
7、习惯发作时间:常在饱餐、进油质食物后或夜间
8、伴随症状:疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部
9、伴随症状:轻度发热,或明显高热
10、伴随症状:黄疸
11、本次发作治疗情况:有无用抗菌素、解痉药等
12、过去史:本病第一次发病时间
13、有无胆囊病史
14、病情进展情况:近年来尤其近1年来发作情况
15、其它病史:传染病史、外伤史等
16、过敏史:药物等
17、家族史:父母、弟弟姐妹健康状况
18、婚姻史:爱人、子女健康状况
19、初步诊断:急性胆囊炎
20、讨论下一步诊治计划:B超检查、胆囊切除术

06   上消化道穿孔
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名,年龄------男性,45岁
4、 主要症状:突然上腹部刀割样疼痛
5、 起病时间:2小时前突然痛醒
6、 诱因:晚餐聚餐
7、 进展:突然上腹部刀割样疼痛,迅速向全腹扩散
8、 程度:疼痛剧烈,难以忍受
9、 伴随症状:面色苍白,出冷汗
10、伴随症状:恶心,呕吐
11、治疗:无
12、加重因素:运动腹部
13、有意义的阴性症状:疼痛无放射到腰背部
14、有意义的阴性症状:无发热,无腹泻
15、过去史:有10多年溃疡病史
16、家族史:家这无相类似病症
17、讨论初步诊断:上消化道穿可能
18、讨论下一步诊治计划:
尽快行腹平片检查(膈下游离气体),明确诊断,制定治疗方案

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