07 上消化道溃疡
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名，年龄
4、 主要症状：腹部剧痛
5、 起病时间：1小时前突然发生（晚餐后)
6、 疼痛特征：呈持续性烧灼样疼痛
7、 病情进展：由上腹部开始，并迅速遍及全腹
8、 伴随症状：恶心、呕吐、出冷汗
9、 放射部位：疼痛无向肩背部及腰部放射，无向阴夹大腿内侧放射
10、伴随症状：起痛后无大小便
11、伴随症状：无呕血
12、重要阴性症状：无血尿
13、既往病史：4年前开始有“胃痛“，自己服用胃康U，服药后症状缓解
14、疼痛部位：上腹部剑突下
15、疼痛性质：呈持续性刀割样，空腹时常发作，进食后缓解
16、持续时间：1～2小时，每年发作约10多次，近5、6天来时有发作
17、个人史：嗜烟每日一包，每月1～2次酗酒，平时食饭无定时
18、婚姻、生育史：已婚，生育一女儿，妻子及女儿均健康
19、家族史：家族无人患同样疾病，父母均健康
20、讨论初步诊断：上消化道溃疡：十二指肠溃疡可能性大
21、讨论下一步诊治计划：腹部平片（膈下游离气体)明确诊断，制定治疗方案
08 乳腺癌
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、 主要症状：右乳房肿物
5、 起病时间：半年
6、 位置：右乳房外上方
7、 大小：约直径3CM
8、 伴随症状：无痛
9、 伴随症状：乳头无溢血性液体
10、伴随症状：乳头无明显性凹陷等现象
11、体重：无明显减轻医.学全.在.线 www.med126.com
12、治疗：无做任何诊治
13、既往病史：十年前体检发现“慢性囊性乳腺癌”
14、治疗：无作任何治疗
15、二十五年前曾患肺结核，在广州市胸科医院治愈
16、月经史：14 5～6/28～30 04.3.11
17、婚姻生育史：生一小孩，小孩和丈夫均体健
18、个人史：生长在广州，无烟酒等不良嗜好
19、家族史：家族无同样疾病史
20、父亲高血压，糖尿病
21、讨论初步诊断：乳腺癌？
22、讨论下一步诊治计划：钼靶、活检、手术
09 甲状腺腺瘤
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名
4、 主要症状：颈前肿物
5、 起病时间：发现一天
6、 病情进展：发现至今无明显增大
7、 肿物大小：如荔枝大
8、 重要阴性症状：肿物不疼痛
9、 重要阴性症状：无心悸
10、重要阴性症状：无多饮多食，多汗
11、重要阴性症状：无明显消瘦
12、既往病史：平素体健
13、婚姻生育史：生有一女，丈夫及女儿均体健
14、家族史：家族无人患同样疾病
15、月经史：13 5～6/28～30 04.3.12
16、讨论初步诊断：甲状腺腺瘤？
17、讨论下一步诊治计划：
B超，手术、病理活检
10 甲状腺功能亢进
问诊内容评分条目
1. 检查者自我介绍
2. 解释自己的职务和作用
3. 询问病人的姓名
4. 主要症状：颈前肿大
5. 起病时间：三个月前发现
6. 病程进展：渐增大
7. 伴随症状：突眼
8. 伴随症状：心悸
9. 伴随症状：手颤、疲倦乏力
10. 伴随症状：多饮、多食、多汗
11. 伴随症状：失眠
12. 体重下降
13. 治疗：无进行任何治疗
14. 既往病史：二十年前曾患“急性黄道型肝炎”已治愈
15. 婚姻生育史：有一小孩，爱人、孩子均体健
16. 家族史：家中无相同病症
17. 讨论初步诊断：甲状腺功能亢进？
18. 讨论下一步诊治计划：
测量基础代谢率、甲状腺功能测定、镊131I率的测定待确诊后择期手术
11 急性澜尾炎
问诊内容评分条目
1、 检查者自我介绍
2、 解释自己的职务和作用
3、 询问病人的姓名、年龄
4、 主要症状：右下腹痛
5、 起病时间：4小时
6、 疼痛特征：呈胀痛，逐渐加重
7、 病情进展：开始在晚餐后出现胃痛，服用“达喜、藿香正气丸“无效
8、 病情进展：一小时前转变成右下腹痛
9、 伴随症状：发热、自觉稍热但未量体温
10、伴随症状：恶心、呕吐，呕出物为胃内容物
11、重要阴性症状：无呕血
12、重要阴性症状：无排黑便及血便
13、重要阴性症状：无尿频、尿急、尿痛、无血尿
14、重要阴性症状：无腰背痛
15、既往史：十年前曾得“肝炎”，在当地医院就诊已治愈
16、个人史：生长在广州，嗜烟，1包/日
17、婚育史：生一个男孩，爱人及儿子均健康
18、家族史：家族无人患同样疾病
19、初步诊断
20、讨论下一步诊治计划
