6．心脏杂音
（1)杂音产生的机制：
1) 血流加速
2)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄
3)瓣膜关闭不全
4)异常血流通道
5)心腔异物或异常结构
6)大血管瘤样扩张
(2)杂音的特性与听诊要点：
1)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关。一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变；如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺损等。杂音的传导方向都有一定规律。如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音则较局限而不向他处传导。
2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。如二尖瓣狭窄的杂音出现在舒张中、晚期，二尖瓣关闭不全的杂音占据全收缩期，甚至遮盖第一心音，称全收缩期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。
3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙、一般而言，功能性銮有较柔和，器质性杂音较粗糙。杂音的春色可形容为吹风样、隆隆样（雷鸣样)、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等.不同音色与音调的杂音，反映不同的病理变化。杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。强度一般采用 Levine 6级分级法，主要指收缩期杂音，对舒张期杂音的分级有人也用此标准，但亦有人只分为轻、中、重三级。
表2－5－6 杂音强度分级
级别 响度 听诊特点 震 颤
1 最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到易被忽略 无
2 轻度 较易听到，不太响亮 无
3 中度 明显的杂音，较响亮 无或可能有
4 响亮 杂音响亮 有
5 很响 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 明显
6 最响 杂音震耳，即使听诊器离胸壁一定距离也能听到 强烈
杂音分级的记录方法：杂音级别为分子，6为分母；如响度为2级的杂音则记为2／6级杂音。一般认为3／6级或以上的杂音多为器质性病变。
杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态（图2－5－30)。常见的杂音形态有5种：
① 递增型杂音：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音；
② 递减型杂音：杂音由较强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒期叹气样杂音；
③ 递增递减型杂音，又称菱形杂音：即杂音由弱转强，再由强转弱，如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；
④ 连续型杂音：杂音由收缩期开始，逐渐增强，高峰在＆处，舒张期开始渐减，直到下一心动的＆前消失，如动脉导管未闭的连续性杂音；
⑤ 一贯型杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。
（3)杂音的临床意义
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
鉴 别 点 生 理 性 器 质 性
年龄 儿童、青少年多见 不定
部位 肺动脉瓣区和（或)心尖区 不定
性质 柔和，吹风样 粗糙，吹风样，常呈高调
持续时间 短促 较长，常为全收缩期
强度 一般为3／6级以下 常在3／6级以上
震颤 无3／6级以上常伴有
传导 局限，传导不远 沿血流方向传导较远而广
根据杂音出现在心动周期中的时期与部位，将杂音的特点和意义分述如下：
1)收缩期杂音
二尖瓣区：
① 功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样、强度 2／6级，时限短，较局限。
② 相对性：见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。
③ 器质性：主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在3／6级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖民，并向左腋下传导。
主动脉瓣区：
① 器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且人减弱。
② 相对性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。
肺动脉瓣区：
① 生理性：非常多见，尤其在青少年及儿童中。呈柔和、吹风样，强度在2／6级以下，时限较短。
②相对性：为肺多血或肿动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，已亢进。见于二尖瓣狭窄、先心病房间隔缺损等。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音呈喷射性、粗糙、强度在3／6级以上，常伴有震颤且减弱。
三尖瓣区：
① 相对性：多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心痛心衰，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3／6级以下，可随病情好转，心腔缩小而消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。
②器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下。可
2)舒张期杂音
二尖瓣区：①器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖＆亢进，局限于心尖的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，常伴震颤。②相对性：主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称 Austin Flint杂音。
主动脉瓣区：可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨在缘及心失传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。常见原因为风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。
肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并 P2亢进，称 Graham Steell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，见于三尖瓣狭窄，极为少见。
3)连续性杂音
4)无害性杂音
7．心包摩擦音
