编号：028 病例摘要： 女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。 半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常 查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。 化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2分 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ 2分 (二)诊断依据 1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大； 化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高， Coombs试验阳性 2分 2.SLE的依据 ①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡； ②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大； ③有温抗体型自 身免疫性溶血性贫血； ④肾脏病变 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2分 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 2分 3.急性黄疸性肝炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查 1分 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 1分 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 1分 4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查 0.5分 5.肝肾功能、腹部 B超 0.5分 四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素 2分 2.其他免疫抑制剂 0.5分 3.对症治疗 0.5分 编号：029 病例摘要： 男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周 半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。 查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210mg/L，血清铁170mg/dl, 总铁结合力280mg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 4分 (二)诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 1分 2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大 1分 3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分 (医学全在线 www.med126.com)类中淋巴细胞比例增高 1分 4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和 血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2分 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼细胞性贫血 1分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 1分 2.骨髓干细胞培养 1分 3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 1分 2.针对发病机理给药： ①针对干细胞：雄性激素， 输脐带血，有条件可考虑骨髓移植； ②改善微循环： 654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)； ③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治 0.5分 编号：030 病例摘要： 男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6mg/L,血清铁50mg/dl，总铁结合力450mg/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.缺铁性贫血 2分 2.消化道肿瘤可能大 2分 (二)诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血； 大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断 2分 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性， 有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血， 体重略有减轻 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2分 2.慢性病性贫血 1分 3.海洋性贫血 1分 4.铁粒幼细胞性贫血 1分 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色 1分 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 1分 3.血清癌胚抗原CEA) 1分 4.腹部B超或CT 1分 四、治疗原则(3分) 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 1分 2.补充铁剂 1分 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 1分