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临床医师实践技能考试各站点学习要点病倒分析11
来源:医学全在线 更新:2007/3/12 字体:

肾外伤

[病例摘要]
  男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。
查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
化验:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断
  1.肾外伤(右肾)
  2.轻度脑震荡
 (二)诊断依据
  1.右腰部外伤史
  2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快
  3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野
  4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分)
  1.肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除
  2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查( 4分)
  1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况
  2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围
四、治疗原则( 3分)
  1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等) 。经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查
  2.抗休克、抗感染及对症处理 
  3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积
 
肝癌(原发性,肝细胞性)

[病例摘要]
  男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常
辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。
[分析]医 学 全 在线 www.med126.com
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性)
 (二)诊断依据
  1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降
  2.乙型肝炎病史
  3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升
  4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
  1.转移性肝癌
  2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等
三、进一步检查(4分)
  1.上消化道造影,钡灌肠检查
  2.CT
  3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
  1.手术
  2.介入治疗
  3. 肝移植

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