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临床医师实践技能考试各站点学习要点病倒分析11
来源:医学全在线 更新:2007/3/12 字体:

 

 上消化道出血

[病例摘要]
  男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天
三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。
查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断
  1.上消化道出血
  2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 
  3.肝硬化门脉高压、腹水
 (二)诊断依据
  1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)
  2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便
  3.腹部移动性浊音(+)
二、鉴别诊断(5分)
  1.胃十二指肠溃疡
  2.胃癌
  3.肝癌
  4.胆道出血
三、进一步检查(4分)
  1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规
  2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影
  3.内镜检查 
四、治疗原则(3分)
  1.禁食、输血、输液
  2.三腔二囊管压迫
  3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
  4.贲门周围血管离断术
 
结肠癌

[病例摘要]
  女性,49岁,大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。
辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 结肠癌
 (二)诊断依据
  1.排便习惯改变,便次增加
  2.暗红色血便,便潜血(+)
  3.右下腹肿块
  4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断(5分)
  1.炎症性肠病
  2.回部结核
  3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
  1.钡剂灌肠造影
  2.结肠镜检
  3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
  1.病理证实后行根治性手术
  2.辅助化疗

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