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临床医师实践技能考试各站点学习要点病倒分析11
来源:医学全在线 更新:2007/3/12 字体:


 
梗阻性黄疸-胆总管结石

[病例摘要]
  男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史
查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常
实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石
 (二)诊断依据
  1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧
  2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现
  3.有胆囊结石病史
  4.实验室检查有轻度黄疸所见
  5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
  1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
  2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
  1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
  2.影像学检查:CT、钡餐
  3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
  1.开腹探查 总胆管切开探查,引流
  2.或EPT手术
备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石
 
急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

[病例摘要]
  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。医 学全在线 www.med126.com
辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断
  1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
  2. 胆囊炎、胆石症
 (二)诊断依据
  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧
  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征
  3.WBC 升高,血钙下降
  4.影像学检查所见:B超、腹平片
二、鉴别诊断(5分)
  1.消化道穿孔
  2.急性胆囊炎
  3.急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
  1.血尿淀粉
  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定
  3.腹部CT
四、治疗原则(3分)
  1.禁食,胃肠减压
  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
  3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查
  备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

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