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执业医师考试辅导外科学主治医师>外科学——精讲班第2讲讲义
来源:医学全在线 更新:2007/3/23 字体:
水和钠的代谢紊乱 
  正常人每日排出水分2000~2500ml。其中皮肤蒸发每日约500ml;呼吸时失水约400rnl;大便含水约100rnl;肾脏有较强的调节排水的能力,为将每日代谢所产生的大约600mmol的溶质(废物)完全溶解排出,至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态,每日尿量应维持在1000~1500m1。故正常人生理情况下每日需水量亦2000~2500ml,其中来自饮水1000-1500ml,半固态和固态食物含水约700ml,内生水每日300m1。另外,人体生理情况下每日需要氯化钠4~5g,氯化钾3~4g。
  一、等渗性缺水
    又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失,血清钠仍在正常的沲围,细胞外液渗透压也保持正常。
  (—)病因  常见的有:①消化液的急性丧失如大量呕吐肠瘘等;②体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻烧伤等。
  (二)临床表现  少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时,出现血容量不足症状;当丧失体液达体重的6%~7%时,可出现严重休克,当体液的丧失主要是胃液时,可伴发代谢性碱中毒征象。
  (三)诊断  主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现,尿比重增高,但血na+和cl一浓度仍在正常范围内。 
  (四)治疗  在积极治疗原发病的同时,应给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体)纠正体克。可根据临床表现估计补液量,也可根据血细胞比容(hct,正常值:男0.48,女0.42)来计箅。
  补液量(l)=hct上升值/hct正常值×体重(kg)×0.2
  二、低渗性缺水 医.学.全.在.线 www.med126.com 
  (一)病因  ①胃肠道消化液持续丧失,②大创面慢性渗液;③肾排钠过多
  (二)临床表现  常见症状若头晕、视光模糊、软弱无力、脉纳速,甚至神志不清,肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
  1、轻度缺钠  乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。
  2、中度缺钠  除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷。
  3、重度缺钠  病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。
  (三)诊断 ①依据病史及表现;②尿na+和c1-下明显减少;③血清钠低于135mmol/l;④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;⑤尿比重常在1.010以下。
(四)治疗 ①积极处理病因;②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注。
  三、高渗性缺水
  (-)病因 ①摄人水不足,如食管癌吞咽困难,病危病人给水不足等;②水分丧失过多,如高热大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
  (二)临床表现
  1、轻度缺水  除口渴外,无其他症状,缺水量为体重的2%-4%。
  2、中度缺水  极度口渴、乏力、尿少、尿比重高;唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷,常出现烦躁。缺水量为体重的4%~6%。
  3、重度缺水  除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。
  (三)诊断 ①依据病史及表现;②尿比重增高;③血清钠在150mmol/l以上;④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。
丨(四)治疗 ①尽早去除病因;②补充水分,不能经口补充者,可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液;③因血液浓缩,体内总钠量仍有减少,故补水的同时应适当的补充钠盐;④尿量达40ml/h后应补充钾盐;⑤经补液后酸中毒仍未能完全纠正者,应给碳酸氢钠
  四、水过多
  (—)临床表现
  1、急性水中毒  脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高,引起各种神经精神症状:头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。有时可发生脑疝。
  2、慢性水中毒 软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等,但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加,皮肤苍白而湿润。有时唾液及泪液增多,一般无凹陷性水肿。 医 学全在线 www.med126.com 
  (二)诊断 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低。
  (三)治疗预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、创伤和大手术者以及急性肾功能不全和慢性心功能不全的病人,应严格限制人水量。对水中毒病人,应立即停止水分的摄人;程度严重者,除禁水外,用利尿剂,一般用渗透性利尿剂(甘露醇或山梨醇)静脉快速滴注,也可静脉注射袢利尿剂(速尿和利尿酸),尚可静脉滴注5%氯化钠溶液。
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