[难点释疑]
一、胸廓、胸壁与乳房检查
1．佝偻病 佝偻病和骨软化病都是由于维生素D缺乏，引起钙、磷代谢紊乱而造成的
代谢性骨骼疾病。其特点是骨样组织钙化不良引起的骨骼生长障碍，重者造成骨骼畸形甚至
骨折。在骨骺发育尚未联合以前(多见于2岁以下的小儿)发病的，称为佝偻病，钙化障碍
发生在生长板的软骨基质。骨软化病是指骨骺板已闭的成人中发生的骨钙化障碍。 ，
维生素D在体内的主要作用是促进肠道对钙、磷的吸收，并使血中钙、磷沉积于骨骼
的生长部分；促进肾小管对磷的再吸收，减少尿磷排出，使血液和组织中钙、磷保持一定的
浓度和比例，以保证骨骼的正常发育。 ’
维生素D缺乏时，肠道内钙、磷吸收减少，使血钙、血磷下降。血钙下降引起甲状旁
腺机能继发亢进，分泌甲状旁腺激素间接使小肠钙、磷吸收增加并直接作用于破骨细胞，使
骨质吸收，释放钙、磷；甲状旁腺激素还增加肾小管对钙的重吸收，因之血钙可维持正常或
稍低。但甲状旁腺激素抑制肾小管对磷的重吸收，使血磷下降，导致血中钙、磷乘积下降
(钙、磷乘积为每100血血清中钙、磷含量的MG数的乘积，大于40时钙磷以骨盐形式沉积，
小于35时出现骨盐溶解)，使成熟软骨细胞及成骨细胞不能钙化而继续增殖，形成骨骺端骨
样组织堆积，临时钙化带增厚，骨骺膨大，形成临床所见的肋骨串珠、手镯征、脚镯征等。
同时由于骨样组织钙化发生障碍，致骨质疏松、软化，易受肌肉韧带的牵拉和重力影响而发
生骨骼畸形。如下肢长骨因负重而弯曲呈“O”或“X”形腿；肋骨软化，使膈肌附着处的
肋骨被牵拉而内陷，形成横沟即肋膈沟(Harri~ngroove)；受胸廓呼吸运动的牵拉，肋骨骺
部内陷，使胸骨前突特别是胸骨下端前突(因胸廓下部呼吸动度大，对肋骨牵拉大，肋骨骺
部内陷明显)形成鸡胸。 ，
2。肺纤维化 临床上最常见的是特发性肺纤维化。特发性肺纤维化指原因不明的弥漫
性肺间质纤维化。病变特征是早期为脱屑性肺泡炎，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，肺泡腔内充满
脱落的肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞。肺间质水肿，其中有灶性单
核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，以及广泛的纤维母细胞增生，肺泡间隔显著增宽。随
着病情进展，肺泡腔内炎性渗出物发生机化，肺间质纤维组织逐渐增多而发展为弥漫性间质
纤维化。晚期弥漫性间质纤维化使肺体积缩小、质地变硬；细支气管扩张呈小囊状，肺泡不
规则扩张成小气囊，进一步可形成较大的囊腔；这些囊被包裹于增生的纤维结缔组织之中，
形成“蜂窝肺”。
临床特征是出现进行性呼吸困难，干咳，出现发热、疲倦、体重减轻，部分病人有肌肉
疼痛和关节痛。肺底部可出现吸气后期的碎裂样细哕音。X线显示两肺弥漫性网状结节状阴
影。肺功能检查表明有限制性通气功能障碍、弥散功能障碍和肺的顺应性下降。
此种病人肺体积缩小，出现患侧胸廓凹陷；肺质地变硬而呼吸动度降低。
3．肺萎缩 发育正常的器官、组织的体积缩小称为萎缩，通常是由该组织、器官的实
质细胞体积缩小造成的，有时也可因细胞数目减少引起。最常见的萎缩有肌肉、骨骼、中枢
神经及生殖器官等的萎缩。萎缩器官除体积变小外，质地常变得坚韧。肺萎缩时，因为肺体
积缩小而致患侧胸廓凹陷。
二、肺和胸膜检查
1．库斯莫尔呼吸 严重代谢性酸中毒时，体内H’增加、pH值降低。机体为了降低H’浓
度，代偿性的通过排出更多的C0》，从而出现了库斯莫尔呼吸。因为：H’+HC0)—二H20+
C0》十。根据以上反应，机体如果能排出更多的C02，则体内的H’可以减少。
2．语颤增强、病理性支气管呼吸音及支气管语音3者的关系 语颤增强、病理性支气
管呼吸音及支气管语音3者常同时出现，而以支气管语音最敏感。大叶肺炎实变期可听到病
理性支气管呼吸音，但语颤可能不很明显。轻微的发音可能不适宜检查语颤，但支气管语音
仍可清楚地听到。实变范围很小时，语颤可不明显，病理性支气管呼吸音也不明显，而支气
管语音仍可能出现。 · ·医.学.全.在.线.www.med126.com
值得注意的是上述3种体征均可见于肺实变、压迫性肺不张和肺空洞。肺实变时，支气
管通畅能将声波振动传到实变的肺组织，而实变的肺组织传导声音的能力增强，故语颤增
强。畅通无阻的支气管可把支气管呼吸音传导到实变的肺组织，实变的肺组织不产生肺泡呼
吸音但传导声音的能力增强，故可以听到病理性支气管呼吸音。同样的理由，可以解释语音
传导增强。压迫性肺不张时支气管通畅，可将支气管呼吸音传导到含气量减少或不含气的肺
组织，故3者均可出现。肺空洞时，支气管呼吸音在空洞内发生共振使其放大以及空洞周围
的实变组织传导声音能力增强，共同使语颤及语音传导增强，并出现病理性支气管呼吸音。
3．肺下界与膈肌的关系 因肺下界与膈肌紧贴，膈肌下移则肺下界下移，如肺气肿、
腹腔内脏下垂；膈肌上抬则肺下界上移，如肺不张、肺萎缩、腹压增高等。但某些病理情况
下，如胸腔积液、气胸等，则表现为膈肌下移而肺下界上移。这是因为气体或液体位于膈肌
与肺下界之间，它们使膈肌与肺下界分开，在膈肌下移的同时也使肺下界上移，
