病例摘要:
男性,24岁,工人,高处坠地后呼吸困难20分钟.
患者20分钟前工作时从3米高处坠地,左侧胸先着落于地面的砖上,出现呼吸困难,被急送入院。
既往体健,无特殊可载查体:T36.5℃,P148次/分,R 40次/分,Bp 80/50mmHg.神清合作,痛苦状,呼吸急促,伴口唇膏紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧,左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,右肺呼吸音较粗,未闻及啰音.左心界叩诊不清,心律整,心率130次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。
要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:12分钟
标准答案:
请根据以下标准给自自已打分:
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据:8分
(一)诊断
1.张力性气胸(左侧)。(2分)
2.外伤性休克。(1分)
3.多根肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据
1.外伤性休克(胸外伤史,BP80/50mmHg)。(2分)
2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)。(1分)
3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,进行性呼吸困难,青紫,广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)。(1分) 医.学.全.在.线www.med126.com
二、鉴别诊断:5分
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)。(1分)
2.心包压塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等)。(1分)
3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)。(1分)
三、进一步检查:4分
1.胸穿。(2分)
2.胸片正侧位。(1分)
3.EKG,持续监测血压及其它生命体征,血气分析等。(1分)
四、治疗原则:3分
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸氧。(1分)
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查。(1分)
3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓。(1分)