答案及解析：会考。请参阅总结和参考内容。
总结：
1、在没有辅助检查支持时不能鉴别，临床表现和流行病学有参考价值。
2、以黄疸为症状者，按黄疸的诊断流程筛选。
3、明确诊断需依赖：实验室检查；影像学检查（重要)；细胞学检查（可确诊)
相关内容
一、流行病学：胆管癌是少见病，胰腺癌的发病有明显的增加趋势。
1、肝总管癌（肝门部胆管癌)：胆管癌50岁以上多见，发病男女无差异。
肝总管癌占肝外胆管癌的50%-75%。
2、胰腺段远端胆总管癌（包括壶腹部癌)：占肝外胆管癌的10%-20%.
3、胰头癌：胰腺癌多发生于40-70岁，男女发病1.5：1（1.3-1.8：1)。胰头癌占75%.
二、临床表现：胆管癌和胰腺癌的早期都没有特异表现，中晚期表现也没有特异性的。
1、肝总管癌和壶腹部癌：进行性无痛性黄疸（深色尿、巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便、瘙痒)+消化道症状（厌食、恶心)
2、胰头癌（中晚期)：腹痛（饱胀和上腹痛)+黄疸（主要症状，可伴腹痛)+消瘦乏力+腹部肿块+其它
三、实验室检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌)：DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。
ALP升高，>500U/L.
2、胰腺癌（胰头癌)：ALP和GGT（即AKP、r -GT)、LDH、DBIL和TBIL明显升高，以DBIL为主。血清淀粉酶和脂肪酶一过性升高是早期胰腺癌的一个启示。血糖可异常。血清肿瘤相关抗原： CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有较高反应，但特异性差。基因检测：如K-ras等，有筛选意义，但特异性差。
四、影像学检查和细胞学检查
1、胆管癌（肝总管癌和壶腹部癌)：MRCP可清楚的显示肝内外胆管的影像，显示病变部位（可鉴别肝总管癌和壶腹部癌)，明显优于PTC、ERCP、B超和CT.
2、胰腺癌（胰头癌)：B超首选。CT是较为可靠的检查方法。ERCP（除影像学检查外还可进行细胞学、生化和酶学检查等等)可提高检出率，同时可放支架治疗黄疸。MRCP优于单纯的MRI.PTC（目前看法)仅具有参考价值。细胞学检查是很有价值的诊断方法。胰管镜是近20年国外开展的检查，对诊断有较大价值（我国尚无相关报导)。
五、黄疸诊断流程
【外科学】：腰椎结核伴有右髂窝脓肿，检查时托马斯征（Thomas sign)阳性，说明
A.髋关节活动受限
B.右下肢有放射性疼痛
C.右侧髂腰肌受刺激
D.右股四头肌受刺激
学员提问：我觉的应该选A，书上的原话是检查髋关节有无屈曲畸形？
答案及解析：本题选C.因为题中明确限定疾病为结核伴有右髂窝脓肿。
髋关节结核和结核伴有右髂窝脓肿均可出现Thomas sign阳性。前者的原因是髋部病变，后者的原因是腰肌挛缩。医学全在线www.med126.com
托马斯征（Thomas sign)阳性：患者仰卧位，充份屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若患肢自动抬高离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸，称Thomas sign阳性。提示髋部病变和腰肌挛缩。
本题中为腰椎结核伴有右髂窝脓肿，此时腰椎结核所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿，后向下流动积聚在髂窝内，可刺激腰肌挛缩。（故选C)
骨结核时出现髋关节活动受限（因为疼痛)，此时提示存在髋关节结核，
【外科学】：患儿因脑积水颅内压增高，入院后。突然出现剧烈头痛，呕吐后昏迷。此时最有效的措施是
A.快速静点甘露醇
B.急行气管切开术
C.立即行侧脑室穿刺引流术
D.高压氧舱治疗
E.急行开颅去骨瓣减压术
学员提问：为什么不是A？
答案及解析：本题选C。
总结
1、患者入院后突然出现剧烈头痛，呕吐后昏迷，提示进入衰竭期。需要快速有效的干预措施。
2、相对于渗透性脱水（选项A)，此时立即行侧脑室穿刺引流术更为快速、有效。
参考内容
1、颅内压增高时，如不能及时诊断和解除颅内压增高的病因，或采服措施缓解颅内压力，病人往往由于发生脑疝而死亡。
2、临床表现分为：代偿期+早期+高峰期+衰竭期
早期：逐渐出现头痛+呕吐；颅压<平均体动脉压的1/3，约在15-35mmHg内。
高峰期：明显出现，“三联征”= 头痛+呕吐+视神经乳头水肿；颅压达到平均体动脉压的1/2，脑血管自动反应消失，主要依靠全身血管加压反应；PaCO2>50mmHg.（此时不采取有效治疗措施，将迅速出现脑干功能衰竭)
衰竭期：深昏迷，一切反应和生理反应均消失；颅压≥平均体动脉压，脑灌注压≤20mmHg.（既使抢救，预后也极为恶劣)
3、病因治疗是最有效和最根本的治疗方法。
4、对症治疗：脱水+肾上腺皮质激素+冬眠低温+过度换气+手术
5、脱水治疗：限制入水量+渗透性脱水+利尿性脱水
6、手术：侧脑室穿刺引流+颞肌下减压术+各种脑脊液分流术。
