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2015年度临床执业医师内科学重点讲义:心率失常
来源:本站原创 更新:2014/11/19 字体:

  (1)终止室速发作:室速患者如无显著的血流动力学障碍,首选药物复律。静注利多卡因或普鲁卡因胺。症状明显者,应迅速施行直流电复律。洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律,应给予药物治疗。
  (2)预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血,低血压低血钾等。
  单一药物治疗无效时,可联合应用作用机制不同的药物,各自药量均可减少。不应使用单一药物大剂量治疗,以免增加药物的不良反应。抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用,治疗复发性室性心动过速。
  (八)心室扑动与心室颤动(ventricular flutter and ventricular fibrillation)
  心室扑动与颤动常见于缺血性心脏病。此外,抗心律失常药物,特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物,严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。心室扑动与颤动为致命性心律失常。
  心室扑动呈正弦波图形,波幅大而规则,频率150300次/分钟(通常在200次/分钟以上)。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则,医学全在线网站www.med126.com无法识别QRS波群、ST段与T波。心室颤动波<0.2mv,病重病情。
  临床表现临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。
  (九)房室传导阻滞(atrioventricular block)
  房屋传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后,心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可发生在房室结,希氏束,以及其他等不同部位。
  1.临床表现第一度房室阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状包括疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢,脑缺血可出现短暂性意识丧失,甚至抽搐。可发生Adamsstokes综合征。
  第一度房室阻滞,PR间期延长。第一心音强度减弱。第二度I型的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度Ⅱ型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏,但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮清晰的第一心音(大炮音)。颈静脉出现巨大 a波。(重要考点,考生务必牢记)。
  2.心电图表现
  (1)第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室,但PR间期延长超过0.20s。
  (2)第二度房室阻滞
  ①第二度I型房室阻滞又称文氏阻滞表现为:A.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。B.相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室。C.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见房室传导比率为3∶2或5∶4此型可发生在任何心脏部位。QRS正常,几乎全位于房室结。
  ②第二度Ⅱ型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞,但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。QRS正常,阻滞可能在希室束内。
  ③第三度(完全性)房室阻滞其特征为:A.心房与心室活动各自独立、互不相关;B.心房率快于心室率,心房冲动来自窦房结或异位心房节律(房性心动过速、扑动或颤动);C.心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。若位于希室束,心室约为40~60次/分,如位于室内传导系统远端,心室率可低至40次 /min以下。
  3.治疗第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢并且无症状者,无需接受治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有血流动力学障碍,医学全在线网站www.med126.com甚至Adams—Stokes综合征发作者,应给予适当治疗。
  阿托品,适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞,但应用于急性心肌梗死时应十分慎重,对于症状明显、心室率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。

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