姓 名

身份证号

性别

联系电话

工作单位

鉴定职业

鉴定级别

考试时间

　　年　　月　　日

准考证号

考点和考场号

申请说明

申请复查科目___________，成绩___________。

www.med126.com申请人签名：
年　 　月　 　日

报考单位意见

（单位盖章)
年　 　月　 　日

鉴
定
中
心

主管负责人签字
年　 　月　 　日

成绩复核说明：
1、请需要复核成绩的考生认真填写此表；
2、成绩复核主要核对无分、零分、缺考的及认为成绩偏差较大者，核分时不涉及评分标准和评判尺度；
3、申请期限：省鉴定中心对外公布成绩后10个工作日内。
4、此表请市鉴定中心和省直机构存档。