2012年度江苏省医学高级专业技术资格普通内科专业考试题库(一)
第十章 间质性肺疾病与结节病
第一节 间质性肺疾病
间质性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病,通常亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease, DPLD)。ILD并不是一种独立的疾病,它包括200多个病种。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点,然而,它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展,逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺,导致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺间质的概念】
肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织,包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分:细胞及细胞外基质。
(一)细胞成分
在肺间质内,约75%是细胞成分,其中约30%-40%是间叶细胞;其余是炎症细胞及免疫活性细胞。间叶细胞包括成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周围细胞等。成纤维细胞至少包括三种细胞:难以归类的间质细胞、成纤维细胞及肌成纤维细胞。炎症及免疫活性细胞包括:单核-巨噬细胞(约占9O%)、淋巴细胞(约占10%)以及很少量的肥大细胞等。淋巴细胞中包括T细胞、少量B细胞和自然杀伤细胞(natural killer cells, NK)。这些细胞成分,医学全在,线www.med126.com特别是单核-巨噬细胞,在致病因子的刺激下可以产生多种炎症介质或细胞因子,在ILD的发生发展中起着重要作用。
(二)细胞外基质(ECM)
包括基质及纤维成分。前者主要是基底膜,由糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等组成;后者主要是胶原纤维(约占70%),其次是弹力纤维。
在组织学上,相邻肺泡之间的空隙称作间质腔(又称肺泡间隔)。间质腔内有毛细血管及淋巴管分布(图2-10-1)。肺毛细血管壁表面有内皮细胞,其下为基底膜,内皮细胞之间的连接较为疏松,毗连处有宽窄不均的空隙,平均为4-5nm,最宽处可达20nm,液体和一些蛋白质颗粒可由此通过,进入间质腔内。在间质腔内,部分毛细血管紧贴肺泡壁(薄层腔),保证血液和气体有高的换气效率;部分存在一定的间隙(厚层腔),有利于间质液贮存和血管-间质腔-肺泡之间液体移动的调节。在间质腔内分布的淋巴终末端,可吸引间质腔内的水分和蛋白质,维持间质腔的储水量,防止间质及肺泡水肿。
【发病机制】
虽然不同的ILD的发病机制有显著区别,如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明,但都有其共同的规律,即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症,在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。
根据免疫效应细胞的比例不同,可将ILD的肺间质和肺泡炎症分为两种类型:①中性粒细胞型肺泡炎:中性粒细胞增多,巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。属本型的有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉沉着病等。②淋巴细胞型肺泡炎:淋巴细胞增多,巨噬细胞稍减少。属本型的有肺结节病、过敏性肺炎和铍肺等。
炎症细胞、免疫细胞、肺泡上皮细胞和成纤维细胞及其分泌的介质和细胞因子,医学全在,线www.med126.com在引起肺间质纤维化的发病上起重要作用。活化肺泡巨噬细胞释放的中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等;活化T淋巴细胞分泌单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2;中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基;损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子-a (TNF-a)、转化生长因子-β(TGF-β)和IL-8等,均参与肺组织损伤和随后的修复过程。某些以炎症改变为主的ILD,如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗,其病变可以逆转;如果炎症持续,将导致肺结构破坏和纤维组织增生,医学全在,线www.med126.com最终形成不可逆的肺纤维化和蜂窝肺的改变。
【分类】
目前国际上将ILD/DPLD分为四类:①已知病因的DPLD,如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等;②特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP),包括7种临床病理类型:特发性肺纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎(UIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),隐源性机化性肺炎(COP)/机化性肺炎(OP),医学.全在线www.med126.com急性间质性肺炎(AIP)/弥漫性肺泡损伤(DAD),呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性细支气管炎(RB),脱屑性间质性肺炎(DIP),淋巴细胞间质性肺(LIP);③ 肉芽肿性DPLD,如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等;④ 其他少见的DPLD,如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等(图2-1O-2)。